Patología inguinoescrotal
La patología inguinoescrotal es la causa más frecuente de cirugía en la edad pediátrica.
Durante el tercer mes de gestación, el proceso vaginal o conducto peritoneo vaginal originado en la evaginación de la serosa de la cavidad celómica, se proyecta hacia el escroto en el hombre o labio mayor en la mujer respectivamente. A través de él ocurre el descenso testicular guiado por el gobernaculum testes, a partir de la 28 semana de gestación. Posteriormente se oblitera este conducto, primero a nivel del anillo inguinal profundo, sobre anillo inguinal superficial luego, y entre ambos al final. La controversia acerca del tiempo exacto en el que ocurren estos cambios permanecen sin resolver hasta ahora. Sin embargo, hay un acuerdo general en que la involución ocurre en las últimas semanas de gestación.
La falla de obliteración da como resultado las siguientes anormalidades: (Ver gráfico I)
Hernia inguinal indirecta
Representa el 99% de las hernias inguinales en los niños. La incidencia de esta patología es desde 0,6% hasta el 5 % dependiendo de la edad gestacional y el peso de nacimiento, vale decir que la ocurrencia de hernia inguinal indirecta es mayor mientras menor sea la edad gestacional.
La incidencia en cuanto al sexo es la siguiente, en el hombre es entre 4 a 8 veces más frecuente que en la mujer.
El lado derecho es afectado en el 60% de los casos, esto es debido a que el cierre del conducto peritoneo vaginal es más tardío con respecto al izquierdo. El lado izquierdo es afectado en un 25 % y bilateral un 15 %. Debemos tener presente que el riesgo de incarceración o estrangulación de una hernia inguinal indirecta es del 12 al 15 % en el niño, siendo mayor en los menores de 1 año, pudiendo alcanzar 31% en los menores de 6 meses.
El diagnóstico se basa principalmente en la anamnesis otorgada por la madre del pequeño, o bien en el hallazgo físico. En el primer caso, la madre ha observado un aumento del volumen en la región inguinal o inguinoescrotal que aparece y desaparece espontáneamente o en relación con el llanto o esfuerzo.
En el segundo caso el diagnóstico se realiza mediante el examen clínico y físico mediante el signo de frote de seda que representa el deslizamiento de una hoja del proceso vaginal sobre otra, u observando el aumento del volumen inguinal del lado afectado.
La hernia inguinal puede ser reductible o irreductible. Esta última condición puede estar presente en un primer estado en el que el contenido abdominal herniado encuentra dificultad para regresar a la cavidad peritoneal hernia atascada; o en un segundo estado, más avanzado que el primero, en el cual existe compromiso de la vitalidad (rculación) de los órganos comprometidos hernia inguinal estrangulada o incarcerada.
Una hernia inguinal no se resuelve sino mediante el cierre quirúrgico de la comunicación peritoneovaginal.
La reparación es perentoria una vez que se diagnostica la patología por las complicaciones que ello implica.
Dentro de los diagnósticos diferenciales mencionamos:
· Hidrocele comunicante.
· Hernia crural.
· Varicocele.
· Tumor testicular.
· Adenopatías inguinales.
· Adenopatías crurales.
Hidrocele
Existen principalmente dos tipos de hidrocele:
· No comunicante.
· Comunicante.
El primero se caracteriza por aumento del volumen escrotal, generalmente bilateral, que se presenta desde el nacimiento. El signo de transiluminación es positivo reflejando su contenido líquido, y presenta regresión espontánea al avanzar las semanas o meses.
El hidrocele comunicante también se presenta como aumento de volumen irreductible, con transilumunación positiva, pero a diferencia del anterior muestra cambios de volumen. Esto es especialmente notorio en el niño que ya camina, en el que la historia clínica que ofrece la madre es la de ser fluctuante: mayor en la tarde o noche y menor o inaparente en la mañana. Esto se explica por la comunicación peritoneovaginal presente, a través de la cual se desliza líquido peritoneal por gravedad durante el día y regresa al acostarse el paciente.
Esta patología es asintomática excepto si existe líquido en gran cantidad y a tensión, lo que provoca dolor. El diagnóstico diferencial con hernia inguinal atascada puede ser difícil sobre todo si se presenta en forma aguda. Insistimos en la importancia en la anamnesis.
Al examen físico la transiluminación positiva ayuda a descartar la hernia inguinal, aunque teniendo presente que un asa intestinal puede trasiluminar.
La conducta en caso de hidrocele a tensión debe ser expectante, aunque si es progresivo puede comprometer la circulación del teste por compresión. En ese caso está indicada la cirugía. La punción aspirativa no solamente es ineficaz, ya que el líquido aspirado se reproduce, sino que es peligrosa, en caso de ser una hernia atascada y no un hidrocele comunicante.
El hidrocele testicular debe ser controlado mes a mes, idealmente por el mismo médico, para determinar si hay disminución paulatina del líquido.
Si no es así, debemos advertirle a la madre que si no ha desaparecido cunado el niño cumpla un año, tendrá que resolverse quirúrgicamente.
Si el volumen es fluctuante, el tratamiento es quirúrgico y consiste en la hernioplastia.
Quiste de cordón (niño) o de Nuck (niña)
Esta entidad debe su presencia a la persistencia de una cavidad con líquido entre la porción proximal y distal del conducto peritoneo vaginal, ambas obliteradas. Su corrección es quirúrgica.
Escroto Agudo
Es un síndrome de aparición aguda, en la cual se observa dolor, aumento de volumen, calor o rubor de una de las gónadas.
Las causas que pueden originar este síndrome son las siguientes:
· Torsión testicular.
· Torsión de la hidátide de Morgagni.
· Orquiepididimitis.
Torsión testicular
Esta patología es la que en realidad motiva nuestra preocupación, ya que se trata de una lesión aguda, y de pobre pronóstico si no se sospecha y se procede en forma precoz.
La torsión testicular corresponde al giro del teste sobre sus elementos vasculares, provocando isquemia. Este fenómeno puede ser reversible, dependiendo de la severidad de la torsión y el tiempo de evolución (< de 6 horas). Existen dos tipos de torsión: · Torsión extravaginal. · Torsión intravaginal. La primera ocurre en la vida intrauterina y se produce a nivel alto del cordón y se manifiesta como una masa dura e indolora al momento de nacer. La segunda ocurre con mayor frecuencia, en la edad escolar, que tiene todas las manifestaciones del síndrome y cuya torsión ocurre dentro de la túnica vaginal, probablemente por un defecto de la fijación de la gónada. Su principal característica es el gran dolor, de aparición brusca, que no cede en ningún momento y que se acompaña de palidez y compromiso del estado general. Al examen hallaremos una gónada que no está en su eje habitual, y que se encuentra atravesada y alta, en relación al contralateral, dolorosa a la palpación y de consistencia dura, el cordón esta engrosado y sensible. Tratamiento: Siempre quirúrgico.
Torsión de hidátide de Morgagni
La hidátide de Morgagni es una formación dependiente del conducto de Muller, presente en la mayoría de los varones cerca del epidídimo.
El cuadro clínico puede ser del todo similar a una torsión testicular o una epididimitos, es decir, el típico síndrome escrotal agudo (SEA).
En tal caso está indicada la exploración escrotal, que finaliza al encontrar la hidátide torsionada y extirparla. Otras veces, el niño presenta muy discreto dolor testicular que permite algunos elementos diferenciales que autorizan una abstención quirúrgica:
---Foco de máximo dolor en el polo superior testicular.
---Visualización de una mancha azulada móvil que se desliza por debajo de la piel.
---Palpación de un pequeño nódulo doloroso interepididimotesticular.
Aquí el tratamiento es sintomático, reposo absoluto y analgésicos con controles cada 24 hs.
Orquiepididimitis
Esta afección testicular corresponde a una inflamación de origen infeccioso que puede comprometer sólo el epidídimo o la gónada y sus envolturas. La orquiepididimitis no es frecuente antes de la pubertad. El origen de esta infección puede ser por vía canalicular, que suele verse en pacientes con malformaciones congénitas asociadas a infecciones urinarias que han usado sondas por uretra u otra instrumentación.
También se postula la vía hematógena, y al parecer, esta sería la mas frecuente.
Salvo que haya un claro antecedente urológico o sistémico será difícil de diferenciarlo y arriesgado abstenerse de una exploración escrotal de urgencia.
El análisis de orina es muy frecuentemente patológico y esto, en ocasiones tiene valor.
Su normalidad entre 10 y 20 % de los casos tampoco le confiere una fiabilidad absoluta en el diagnóstico diferencial.
La ecografía no aporta elementos diferenciales y el EcoDoppler no es fiable como método diagnóstico.
Si se llega a la conclusión de que se trata de una Orquiepididimitis, el tratamiento consistirá en antibioticoterapia adecuada, reposo, analgésicos.
Ante la duda diagnóstica, debe practicarse una exploración quirúrgica.
Criptorquidia
El testículo criptorquídico está localizado en un punto del trayecto que fisiológicamente, debe recorrer desde su lugar de formación, vecino al polo inferior del riñón hasta la bolsa escrotal, a diferencia del testículo ectópico que sigue un camino anómalo de descenso situándose fuera del área del recorrido habitual.
Es la patología congénita testicular más frecuente:
-30 % de los prematuros.
-3,4 % de loa recién nacidos.
-0, 8% al año de edad.
-0,7 % en la edad adulta.
La frecuencia de bilateralidad oscila entre un 10 y 20%.
Las variedades topográficas son las siguientes:
-Intraabdominal 10%.
-Inguinal 20%.
-Emergente o preescrotal 45%.
-Ectopía intersticial 25%.
Otras variedades han sido descriptas, pero creemos que solo complican la comprensión del tema. Incluso más importante desde el punto de vista práctico es distinguir si se trata o no de un testículo palpable, solo el 4 % no lo son y dentro de ello el 20% son monorquia.
Tratamiento
El objetivo es conseguir que el o los testículos desciendan al escroto lo suficientemente pronto para que estos adquieran buenas posibilidades funcionales.
La terapia hormonal con HCG (gonadotrofina coriónica humana) actualmente en revisión debido a los efectos colaterales adversos que ellos ocasionan tales como Pubertad precoz, cierre epifisario prematuro, cambios degenerativos en los propios testículos y otros trastornos menores.
Su terapia (según distintos grupos de trabajo) alrededor de 10% de los pacientes se beneficiaría con dicha implementación.
La táctica quirúrgica a emplearse para el descenso y orquidopexia dependerá de la semiología del trayecto inguinal:
1) Si durante la semiología no se palpa testículo ni elementos del cordón en trayecto inguinal, considerado este como testículo no palpable la técnica quirúrgica será videolaparoscopía exploradora con el fin de realizar la pesquisa del testículo a nivel intraabdominal con posterior tratamiento del mismo.
2) Si a la semiología se constata testículo en trayecto o elementos del cordón en el mismo la técnica será cirugía convencional.
Fimosis
Es la situación en la cual el prepucio no puede ser retraído completamente por detrás del glande o la retracción es dificultosa.
HISTORIA NATURAL DEL PREPUCIO
• Inicio de la formación
3er mes de gestación
• Unión del Epitelio Glandular y del Prepucio
5º mes de gestación
• Separación de la unión Glande y Prepucio:
4% RN.
25% a los 6 meses.
50% al año.
80% a los 2 años.
90% a los 4 años.
La fimosis puede ser primaria o secundaria.
Fimosis primaria: se debe adherencias fisiológicas que impiden la retracción del prepucio, de modo que no se encuentra aun dilatada la abertura prepucial. Estas adherencias son normales y se separan de manera espontánea durante los primeros años de vida.
Fimosis secundaria: se refiere a una estenosis cicatrizal de la abertura prepucial que impide la retracción prepucial. Este problema puede interferir con la micción y dar por resultado infección del prepucio (postitis), el glande (balanitis), o las vías urinarias.
Estas últimas pueden llevar a una decisión quirúrgica temprana. En caso contrario se determina una conducta expectante y tratamiento médico con mometasona dos aplicaciones diarias por lapso de un mes y la segunda etapa consiste en aplicaciones más ejercicios prepuciales.
Defectos de pared del recién nacido
Onfalocele, gastrosquisis, extrofia de vejiga, extrofia de cloaca, son resultado de fallas en la formación de la pared abdominal ventral, pero la embriología en cada caso y la emergencia de su tratamiento es también distinta.
Onfalocele
El término de onfalocele se utiliza para describir a todos aquellos defectos de la pared abdominal anterior en los que las vísceras se encuentran cubiertas o protegidas por una membrana.
Su incidencia se estima en 1 por 3.000 nacidos vivos a 1 por 5.000 existiendo a menudo factores hereditarios.
El pronóstico depende:
-Tamaño del saco.
-Indemnidad del mismo.
-Contenido del saco.
-Presencia de otras anomalías congénitas asociadas.
La presencia de estas malformaciones es una característica que lo diferencia categóricamente de la gastrosquisis, la incidencia de malformaciones varía desde el 35 al 66% siendo las cardiopatías congénitas las más frecuentes, cromosomopatías, genito urinarias, intestinales, etc.
Resulta imprescindible que el equipo de salud a cargo de la atención de estos pacientes efectúe los estudios complementarios de diagnóstico necesarios para descartar todo tipo de anomalías.
El tratamiento siempre es quirúrgico, inmediato o diferido, siendo el objetivo de ambos la reducción de vísceras abdominales.
Gastrosquisis
Malformación congénita caracterizada por un defecto lateral derecho, paraumbilical de 2 a 4 cm. de diámetro, si bien suele existir variaciones de un paciente a otro, lo más trascendente es la calidad del intestino eviscerado. No hay un amplio espectro malformativo.
La incidencia de gastrosquisis ha aumentado a lo largo de los años no habiendo causas que demuestren de manera fehaciente cual es el motivo de este fenómeno.
El tratamiento siempre que fuera posible es el cierre en primera instancia para todos los defectos de la pared abdominal anterior.
La decisión final sobre la elección del tratamiento dependerá de la experiencia del cirujano y del equipo actuante. La imposibilidad de introducir todo el contenido de una vez obliga a la confección de un silo con cierre diferido.
