Requiere de la integridad del sistema visual desde los globos oculares, sus anexos, las vías nerviosas sensoriales, las del comando motor ocular y de asociación a las que debe ofrecerse el estímulo adecuado en la forma de imágenes enfocadas en la retina y en el momento oportuno.
La Vía óptica encargada de transmitir ese estímulo desde el mundo exterior, comienza en la retina, que es lugar donde se transforma un estímulo físico en uno químico, sus receptores hacen sinapsis con las células ganglionares que forma primero el nervio óptico, luego el quiasma y las cintillas ópticas terminando en el cuerpo geniculado. Desde allí parten los cilindroejes que, formando las radiaciones ópticas llegan a la corteza occipital. Esa vía esta integrada por dos tipos distintos de neuronas. Las Mas (Magnocelulares) son las encargadas de la percepción del movimiento, del seguimiento y de todos los fundones motoras tendientes a colocar la mácula sobre el objeto. Su maduración comienza en el nacimiento y termina alrededor del segundo mes. Una vez desarrollada la vía del “dónde”, comienza la maduración del sistema parvoacelular, vía P o del “qué” encargada de percibir la forma, el tamaño y el color. Su maduración termina a los 4 meses. A partir de ese momento comienza a fortalecerse la acomodación. Es por eso que sólo si los estímulos llegan adecuadamente y antes de este período llamado crítico se producirá el desarrollo de la visión. Cualquier situación que impida este proceso, por ejemplo una catarata congénita, determinará una ambliopía por deprivación que es irreversible si no se remueve antes de se momento.
Es por eso que la Academia Americana de Pediatría tanto como la de Oftalmopediatría, recomiendan un esquema de screening que permite detectar en el momento oportuno las alteraciones capaces de interrumpir este delicado proceso en el que se compromete el dasarrollo integral del individuo. Es por eso que recomienda realizar a todo recién nacido la prueba del rojo pupilar. La misma consiste en la iluminación de la pupila en un ámbito oscuro con el haz de luz del oftalmoscopio para observar el reflejo que nos devuelve la pupila. Si este es rojo podemos asegurar la transparencia de los medios (cornea, cristalino y vítreo). La importancia de la
detección temprana de las opacidades de los medios que hay que tratar antes de los 2 meses, se ha comparado con la maniobra de Ortolani y se ha preconizado la utilidad de realizarla en la sala de partos.
Una vez que se ha establecido la normalidad del test, el pediatra que recibe un neonato debe evaluar los párpados, la superficie ocular, el tamaño de los globos oculares y el tamaño y forma de la pupila.
Son de derivación obligatoria al oftalmólogo los RN con antecedentes de Retinoblastoma, Catarata congénita, glaucoma y prematuros de menos de 1500grs o de más peso que hayan recibido O2, a la cuarta semana de vida o a la 32 de EG.
La misma entidad recomienda un nuevo control a los 6 meses. En este momento debe evaluarse nuevamente el rojo pupilar teniendo especial cuidado en la búsqueda de leucocorias aparecidas después del nacimiento. Se denomina así a la ausencia de reflejo rojo y puede deberse fundamentalmente a las siguientes causas:
- Retinoblastoma: es el tumor intraocular más frecuente en la infancia. Puede ser uni o bilateral, esporádico o familiar. Se suele manifestar entre los primeros meses y los dos años de vida aunque hay formas menos precoces, en forma de una leucocoria (reflejo de gato amaurótico). El diagnóstico se hace con la ecografía ocular por su aspecto característico debido al alto contenido en Ca. Debe completarse con TAC, punciones medular y lumbar. Consultas con genética. En la actualidad se tiende a realizar tratamiento conservador con esquemas de 5 drogas con lo que se intenta lograr la quimioreducción para luego fotocuagularlo o irradiarlo. La sobreviva del paciente depende del diagnóstico oportuno antes de la expansión extraocular, la que se hace a través de esclera o por el Nervio óptico. Las formas unilaterales todavía conservan indicación quirúrgica.
- La hiperplasia de vítreo primario posterior es una malformación congénita que se origina en la falta de reabsorción parcial o total del vítreo primitivo. Se encuentra casi exclusivamente en forma unilateral, en ojos microftálmicos y se observa desde el nacimiento.
- La presencia de una larva de Toxocara canis presenta muchas veces dificultades diagnósticas con el retinoblastoma. Ayudan la ecografía, los antecedentes, la TAC y en alguna medida los datos del laboratorio pues la afectación ocular no suele tener gran repercusión sistémica y a la vez muchos pacientes con otras causas de leucocoria pueden presentar cuadros hematológicos (eosinofilia) y de laboratorio (ELISA) compatibles con ella. Suele presentarse en niños con hábitos de pica. La localización es siempre unilateral y hay que manejar con cautela el uso de antiparasitarios, los que pueden producir una endoftalmitis muy severa por muerte de la larva, la que en muchos casos abandona el globo ocular dejando tras de si un trayecto de fibrosis que altera profundamente la visión.
- En cuanto a la enfermedad de Coats en una vasculopatía cuyo estadío terminal es el de desprendimiento de retina . Es unilateral, no presenta antecedentes familiares ni personales de importancia y aparece más frecuentemente en varones. Si se detectan las anomalías vasculares antes del desprendimiento puede limitarse la progresión de la enfermedad con fotocoagulación.
- En cuanto a la ROP solo el grado V caracterizado por el desprendimiento total de retina es capaz de producir leucocoria. Se presenta en sujetos con antecedentes, en los primeros meses y es frecuentemente bilateral.
La inspección del niño debe seguir con la observación del reflejo corneano. Con la misma fuente de luz con la que hemos hecho el test del rojo pupilar debemos hacer fijar alternativa y simultáneamente. Si el paciente está en ortotropia (tiene los ojos derechos) el reflejo se observará en ambas pupilas de manera simétrica. Si tiene los ojos desviados, en uno (el que fija) el reflejo se verá en el centro de la pupila y en el otro en forma excéntrica dependiendo su ubicación del sentido de la desviación.
Cuando el globo ocular esta desviado hacia adentro es estrabismo se denomina esotropia, si lo está hacia fuera exotropia, si se va hacia arriba hipertropia y si lo hace hacia abajo hipotropia. Una vez que hemos establecido el sentido de la desviación, podemos estimar la simetría de la desviación ocluyéndo los ojos alternativamente. Si el sujeto es capaz de fijar con ambos y mantener la fijación con cualquiera podemos decir que el estrabismo es alternante y que el sujeto tiene, al menos, igual visión en ambos ojos. Si existe la predilección por mirar con uno solo de los ojos o rechazo a la oclusión de alguno de ellos, podemos sospechar que ese estrabismo se acompaña de ambliopía y es secundario a alguna patología, por ejemplo, corioretinitis, retinoblastoma.
Si desplazamos la luz en sentido horizontal primero y luego hacia arriba, abajo o a las miradas oblicuas podemos observar si los globos oculares se desplazan en forma solidaria o existe una asimetría en ese desplazamiento. Las limitaciones en la excursión de uno de los globos oculares pueden ser la forma de presentación de un estrabismo paralítico. Si el sujeto es capaz de comunicación va a referir diplopía en ese campo de la mirada y si no vamos a observan un tortícolis compensador a fin de evitar la misma.
Todas esta maniobras que sirven para orientar el diagnóstico deben ser seguidas de una evaluación oftalmológica para determinar entre otras cosas, la refracción, la agudeza visual y así adoptar la conducta terapéutica. En principio toda desviación ocular debe ser evaluada oftalmológicamente por ser potencialmente el primer signo de un cuadro más complejo y requerir conducta antiambliopía en forma precoz. Más aún si se trata de un cuadro paralítico que puede ser un pródromo de la hipertensión endocraneana, por ejemplo.
La inspección de los movimientos oculares también nos permite evaluar la estabilidad de los mismos y la presencia de nistagmus. Si los movimientos tienen una fase rápida y otra lenta, es posible que también encontremos que se bloquea en alguna posición, al que el individuo prefiere y que le determinara un tortícolis compensador. En general estas son las características que permiten sospechas un Nistagmus congénito. Cuando se acompaña de movimientos oscilatorios de la cabeza se llama Spamus Nutans y puede ser idiomático, y desaparecerá alrededor de los
dos años o ser el signo visible de la presencia de un glioma del quiasma.
Cuando el nistagmus en cambio es pendular, puede ser el signo de una pérdida severa de la agudeza visual en ambos ojos. Muchos cuadros de coriorretinitis bilateral, cataratas congénitas, albinismo o atrofias e hipoplasias del nervio óptico tienen esta forma de presentación. Ante un paciente de estas características, más allá del tratamiento oftalmológico que pueda realizarse, siempre debemos requerir la integración a un equipo de estimulación temprana.
Otro tema de consulta frecuente son las epiforas, que podemos dividirlas en activas y pasivas. Las pasivas son aquellas que se producen por una insuficiencia en el drenaje de las lágrimas hacia la fosa nasal y su causa más frecuente es la dacrioestenosis congénita. Si bien en estos casos se hace tratamiento conservador hay que tener en cuenta que esto debe hacerse hasta los 7 u 8 meses. Si a esa edad los síntomas y signos son claros y permanentes no conviene retrasar el tratamiento quirúrgico porque luego del año aumentan los fracasos del primer sondaje. Las vías lagrimales también pueden sufrir traumatismos, el más común es la mordedura de perro y deben ser siempre operados con técnicas especiales de microcirugía. También puede haber compresiones extrínsecas de causa tumoral. En cuanto a las epiforas activas, producidas por un exceso de producción de lágrimas, se relacionan con procesos inflamatorios del segmento anterior algunas benignas como las distriquiasis y sobre todo con glaucoma congénito en el que se acompaña de fotofobia y aumento dl diámetro corneano. Si bien se debe a una malformación del ángulo camerular y es de tratamiento quirúrgico puede presentarse aislada o integrando un síndrome como facomatosis, Marfan, infección congénita, por lo que conocer su causa también contribuye al diagnóstico sindrómico. Las formas de glaucoma secundario más frecuentes están asociados a los tumores, postcirugía de la catarata y traumatismos.
