1. Posibilidad de una infección grave.
2. Posibilidad de una convulsión febril
3. Contener a la familia, asesorando y tratando de deshacer los mitos con respecto a la fiebre gestados por generaciones y que muchas veces los médicos en la ignorancia de la verdadera fisiopatología de la fiebre, hemos ayudado a instalar.
Cómo funciona el control normal de la temperatura?
Sabemos que el control de la temperatura corporal tiene asiento en el hipotálamo. El centro regulador ubicado en la región anterior del hipotálamo regula la temperatura central alrededor de los 37ºC y balancea la pérdida de calor en la periferia del cuerpo con su producción en los tejidos, en particular en el hígado y músculos.
Las neuronas de dicho centro reciben dos tipos de señales aferentes, una de los receptores periféricos de frío o calor y otras provenientes directamente de la temperatura de la sangre que irriga el hipotálamo. Este centro funciona como un termostato y contiene grupos de neuronas termosensibles. Alguna de estas neuronas responden al frío y su descarga incrementa el metabolismo hepático y la actividad muscular, aumentando la producción de calor y disminuyendo la circulación cutánea con lo que se minimiza la pérdida.
Otras neuronas son sensibles al calor y su activación produce vasodilatación y transpiración a fin de favorecer la disipación de calor. Además se producen cambios conductales. La estimulación de las neuronas sensibles al frío induce comportamientos de búsqueda de ambientes cálidos, de abrigo adicional y de ingestión de bebidas calientes. Lo opuesto se ve en sujetos en quienes son estimuladas las neuronas sensibles al calor.
El punto o valor normal del sistema es aquél valor de temperatura central a la cual el organismo no responde con intentos de reajustarla elevándola o descendiéndola.
Basados en este concepto del punto de regulación podemos definir 4 variantes o tipos de temperatura:
Normotermia: el punto de regulación y la temperatura central coinciden. Esta es la condición habitual de los seres humanos.
Hipotermia: la temperatura central es inferior al valor de regulación, sea éste normal o no. Puede deberse a drogas ,enfermedades , exposiciones a ambientes fríos.
Hipertermia: el valor de la temperatura es superior al valor de regulación, sea este normal o no. Puede deberse a drogas, enfermedades, actividades físicas excesiva o exposiciones a ambientes cálidos.
Fiebre: el valor de regulación está elevado pudiendo o no estar la temperatura corporal elevada hasta ese mismo nivel.
Esto explica los cambios conductales de la fiebre:
En la fase ascendente de la fiebre, la temperatura está por debajo del punto de regulación, por lo que el individuo está en realidad en hipotermia. Por ello se desencadenan los mecanismos tendientes a generar y conservar calor (temblores, escalofríos, arropamiento).
Cuando la temperatura central y el punto de ajuste (elevado) se igualan, el individuo deja de sentir frío porque está en realidad normotérmico.
Cuando desciende el punto de ajuste, el individuo entra en hipertermia y se dan los cambios reflejos y conductales inversos, porque el organismo tiene que disipar calor para igualar el nuevo valor del punto de ajuste.
Qué es la fiebre?
Es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune.
Fase aguda. Entendemos por tal a los cambios inducidos en el huésped por agresiones tales como infecciones, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, procesos inflamatorios, ciertas neoplasias y aún el estrés psíquico.
Fenómenos de fase aguda:
• Fiebre
• Adelgazamiento-anorexia
• Anemia
• >de la síntesis hepática de PCR, Fibrinógeno, Gamma y Complemento
•
• Elevamiento de los niveles plasmáticos de cortisol y vasopresina
• < del Fe (hierro) y del Zn (zinc)
Otras causas no infecciosas de fiebre: medicamentos (allopurinol, azatioprina, cefalosporinas, hidralazina, ioduros, isoniazida, nitrofurantoina, rifampicina, estreptomicina, vancomicina). Hemorragia intracraneal, trombosis del seno cavernoso, neumopatía por hidrocarburos, embolia de pulmón, vólvulo intestinal, invaginación intestinal, hepatitis tóxica, pancreatitis aguda, hemólisis aguda, intoxicaciones (aspirina, atropina), traumatismos, quemaduras, deshidratación. Tumores (feocromocitoma, hipernefromas, linfomas, hepatomas). Colagenopatías. Enteritis regional. Enfermedad de Crohn.
Cómo se produce la fiebre? Pirógenos. Se denomina así a todas las sustancias capaces de producir fiebre. Se clasifican en exógenos (PEx): microorganismos, toxinas u otras partes o productos de microorganismos y en endógenos (PEn): derivados de las células del mismo organismo. Los PEx actúan sobre los macrófafos y otras células del huésped para producir y liberar PEn. No siempre son los PEx los que estimulan la producción de PEn como es el caso de complejos antígeno-anticuerpo y algunos productos linfocíticos.
La respuesta febril a los PEx no es específica lo que significa que los mecanismos por los que se desencadena la fiebre son los mismos sea cual sea la estructura química o el origen de los PEx.
Los PEn más estudiados son la Interleuquina 1 (IL-1), Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y el interferón. Estos por la circulación general llegarían a la rica red vascular de los denominados órganos circunventriculares que tiene la característica de carecer de membrana hematoencefálica y estimularían las células endoteliales del mismo induciendo la producción de neurotrasmisores que en definitiva actuarían sobre el termostato por medio de la elevación del punto de control de la temperatura. El neurotrasmisor que se ha identificado es la prostaglandina E2 ( PGE2).
Cómo definimos la fiebre en pediatría?
Se define fiebre a la elevación de la temperatura corporal debida a un cambio en el “set-point” hipotalámico a valores de 38ºC o más, medida en el recto. La temperatura de la piel (axilar, inguinal) es inexacta por la dificultad en el procedimiento y su mayor dependencia a los cambios de la temperatura ambiental.
Temperaturas normales en los distintos sitios de medición clínica más comunes:
Recto Máxima 37º8 Media 37º2 Mínima 35º
Boca 37º2 36º7 35º
Axila 37º 36º4 35º
Los registros tomados en boca y o axila no son válidos para el diagnóstico de hipotermia.
Se deja el termómetro 4 minutos.
La fiebre cumple alguna función?
Las actuales evidencias sugieren que las temperaturas corporales en el rango de la fiebre habitual hacen más activas las defensas del huésped. La elevación de la temperatura corporal incrementa varias respuestas de defensa, la producción de anticuerpos y la activación de los linfocitos T. La función neutrofílica y la actividad de los macrófagos también se activan.
La fiebre produce sobre los factores agresores: disminución del crecimiento microbiano, de la replicación viral, y del crecimiento tumoral.
La respuesta febril tiene un techo? Está demostrado que salvo casos excepcionales como lo es el del shock hemorrágico encefálico o el síndrome neuroléptico maligno, la fiebre se autorregula en valores máximos de 40-40.5ºC. Esto se hace gracias a una mecanismo de defervescencia que es menos conocido que el que produce la fiebre. Para explicarlo se postulan la existencia de criógenos endógenos que contrarrestarían el efecto de los pirógenos. Dentro de estas sustancias se ha comprobado que la arginina vasopresina (AVP) hormona sintetizada en las neuronas hipotalámicas y de reconocida acción vasopresora y antidiurética es además un neuromodulador que actúa sobre la termorregulación.
Otro criógeno en estudio es la Hormona estimulante de los melanocitos (MSH), que es un péptido que se encuentra en la hipófisis y otras áreas del SNC. También actuaría en el mecanismo de defervescencia el TNF.Todas las investigaciones permiten suponer que durante la infección las citoquinas que median la aparición de fiebre y otros mecanismos de la respuesta aguda inducen también la síntesis de los criógenos endógenos desencadenando un mecanismo de retroalimentación negativa que modula la intensidad y duración de la respuesta.
Qué pasa con las convulsiones febriles?
Hoy mencionamos que dentro de los componentes de reacción de fase aguda que acompañaban a la fiebre, se producía una disminución del Fe y del Zn con el fin de dejar a los microorganismos de dos elementos fundamentales para su metabolismo. Esta vía, nada tiene que ver con el hipotálamo y su centro de ajuste ni con las prostaglandinas (sobre las que actúan los fármacos antipiréticos). Resulta que el Zn es fundamental para la síntesis de algunas enzimas moduladoras de los receptores Gabba y que tienen un efecto inhibidor. Al romperse el equilibrio predomina el efecto estimulador y se produce la convulsión.
Como vemos este mecanismo es totalmente independiente de las medidas físicas o farmacológicas que utilicemos para tratar de modificar la temperatura.
Paso a comunicar las recomendaciones del grupo de Expertos que trató el tema en el último Congreso Nacional de Pediatría (Córdoba, Argentina. Año 2006) quienes pusieron énfasis en que según el consenso británico y coincidente con la AAP y también por el resultado de recientes trabajos concluyentes, podemos afirmar qué:
- Los medios físicos y farmacológicos son ineficientes para prevenir las convulsiones febriles.
- El tratamiento de las convulsiones febriles simples no previene el desarrollo posterior de epilepsia.
- Las convulsiones febriles simples son eventos benignos que no dejan secuelas ni alteran el desarrollo cognoscitivo.
- No se recomienda efectuar un EEG luego de una CFS (convulsiones febriles simples) porque no hay correlación con recurrencia o futura epilepsia.
- No se considera necesaria la realización de neuroimágenes en un primer episodio de una CFS.
- No está indicada la realización de pruebas adicionales de laboratorio.
- Debe considerarse la internación en un primer episodio de una CVS si se trata de menores de 1 año, debiendo valorar muy bien la necesidad o no de una PL.
Las recomendaciones concluyen con qué deberá instaurarse tratamiento sobre la CFS sólo si la crisis se prolonga. La droga de elección es el diazepan por su acción sobre los neurotrasmisores.
El tratamiento para prevenir las recurrencias no se recomienda ya sea de manera continua o intermitente. Podría utilizarse este último solo en casos seleccionados de muchas recurrencias y padres muy angustiados.
Hay que tratar la fiebre?
Tenemos que tener en cuenta que:
- La curva térmica se utiliza para controlar la evolución de una respuesta terapéutica.
- La temperatura raramente excede los 41°C.
- Las temperaturas iguales o inferiores a 41°C son mínimamente riesgosas.
- Recordar que la fiebre incrementa las funciones del sistema inmunitario.
Por otro lado si bien la mayoría de los niños puede soportar la fiebre, esta mal tolerada en: Niños deshidratados, Desnutridos, compromiso cardio/respiratorio, Patologías neurológicas.
Hay consenso de que temperaturas en el rango de 39°C o mayores generalmente son indicación suficiente de tratamiento.
Cómo tratamos la fiebre?
Tenemos por un lado los fármacos antipiréticos , denominados así por ser capaces de descender la temperatura corporal en personas febriles:
Salicilatos : AAS
Pirazolonas: Dipirona
Derivados del paraaminofenol: Paracetamol
Derivados del ácido propiónico: Ibuprofeno - Naproxeno
Todos estos fármacos tienen en común un mecanismo de acción similar, inhibir la síntesis de PG por bloqueo de la ciclooxigenasa, enzima que las sintetiza a partir del ácido araquidónico.
En general podemos decir que :
- Todas las drogas logran una rápida y adecuada concentración plasmática.
- La eficacia antipirética es similar.
- En niños con infecciones virales agudas no se debe utilizar la aspirina por la posibilidad de desarrollar Sindrome de Reye. Algunas normativas desaconsejan su uso en menores de 12 años.
- En pacientes con daño hepático no es aconsejable el uso de paracetamol, por lo que se contraindica en hepatitis febriles.
- El ibuprofeno se lo ha visto vinculado a Fascitis Necroptizante en pacientes con varicela. Si bien los trabajos no son concluyentes.
- Los últimos trabajos muestran que la agranulocitosis asociada a la dipirona es un evento muy poco frecuente.
- Con respecto a la asociación de 2 antitérmicos, todos los trabajos actuales resaltan que no se obtiene ningún beneficio en cuanto a la fiebre y que por otro lado se aumentan las posibilidades de potenciar los efectos tóxicos. En conclusión esta práctica no es recomendable.
Qué pasa con los medios físicos para tratar la temperatura?
El razonamiento básico es que todo cuerpo en contacto con un medio de menor temperatura cede ésta hasta lograr el equilibrio térmico. Porqué en el caso de la fiebre este método fracasa o logra efectos muy efímeros? La explicación la tenemos en la fisiopatología de la fiebre, que como sabemos es un mecanismo activo producido en el cambio de ajuste del centro regulador. Distinto sucede en la hipertermia donde el punto de ajuste está normal y entonces sí, aprovechando la vasodilatación existente logramos éxito. Por otra parte en este último caso las drogas antipiréticas fracasarían puesto que como dijimos el valor del punto de ajuste está normal.
Los métodos utilizados son variados:
- Baño de inmersión agua fría
- Baño en agua tibia
- Combinación de ambos
- Compresas tibias-frías
- Bolsa de hielo
- Fricción con alcohol
- Baño de esponja
MANEJO DEL RIESGO DE INFECCION BACTERIANA SERIA (I.B.S)
I.B.S.: Meningitis, sepsis, neumonía, ITU, artritis, enteritis, otitis (en menores de 3 meses)
Sepsis: Aislamiento de una bacteria patógena en el hemocultivo en un niño con apariencia tóxica.
Bacteriemia oculta: Aislamiento de una bacteria en el hemocultivo en un niño febril sin apariencia tóxica y que no tiene una enfermedad bacteriémica.
Factores de riesgo:
Edad: a <> riesgo.
Temperatura: a > Tº > riesgo 8 excepto en menores de 3 meses donde no guarda relación)
Antecedentes: perinatales en menores de 3 meses, estado inmunitario, vacunaciones, contactos con focos, etc.
Estado clínico: apariencia tóxica (compromiso de la conciencia, hipo-hiperventilación, mala perfusión periférica, cianosis).
ESCALAS DE RIESGO:
Criterios de Rochester (<>
- B.E.G.
- H.C. Perinatal: No ATB PN ni posterior, No tratamiento de hiperBi idiopática, No hospitalización previa, No enfermedad crónica, No internado más que su madre en la maternidad.
- Ausencia de foco
- Laboratorio: LEUCOS 5-15000, NEUTROFILOS <>
ESCALA DE OBSERVACION DE YALE (YOS)
Normal (1) - Deficiencia Moderada (3) - Def. Grave (5)
VPP 48-46% - VPN 97%
• Características del llanto: Contento o llora fuerte - Gime - Débil o agudo.
• Reacc. Progenitores: Contento o llanto breve - llora por lapsos - ll continuamente
• Sueño-Vigilia: despierto o rápido despertar - Cuesta mantenerse despierto o tarda en despertar - No se puede despertar.
• Color: Rosado – Acrocianosis – Pálido cianótico o grisaseo.
• Hidratación: Normal – Boca seca - Signos francos deshidratación.
• Social: Alerta o sonríe - Lo hace brevemente - Inexpresivo o no está alerta.
Normal (7) Dudoso (8-10) Positivo (10) Alto Riesgo (16)
(Mc Carthy 1982) Riesgo de Enf Invasiva según la apariencia:
Buena (<2%)>
PREDICTORES BACTERIEMIA. TRABAJO “ EL NIÑO FEBRIL DE 1-24 MESES”
Dr. Ricardo Straface. Región Metropolitana de la SAP (15.000 Niños Febriles)
YOS > 10
Petequias fuera del área de Valsalva
Cayados > a 1500
Presencia de vacuolas
Indice cayados/PLMN > a 0.14
Mostraron independencia:
LEUCOCITOSIS
PMNT TOTALES
GRANULACIONES TOXICAS
E.R.S.> 30
HISTORIA NATURAL DE LA B.O.
• Varía por agente patógeno.
• Se altera el curso por la medicación ATB.
• El riesgo de meningitis en BO no tratadas es : 6% neumococo, 26% para el H. Influenzae y 40% para el meningococo.
• En nuestro medio, > 90% de las BO son por neumococo.
• La amoxicilina oral ( 100mg /k o 75 con clavulámico) reduce el riesgo de meningitis del 6% al 0.4% en BO por neumococo.
• Ceftriaxone IM baja la incidencia de Meningococo por HI del 26.6 al 1.8%.
• Hemocultivo + en pacientes ambulatorios:
1) Neumococo ( asintomático) amoxicilina oral 10 días (ambulatorio).
2) Meningococo o H.I. (Internar) Realizar PL y ATB parenteral.
PROTOCOLO MANEJO NIÑO FEBRIL. NO EXISTE EN LA ACTUALIDAD UN PROTOCOLO PARA EL MANEJO OPTIMO NIÑO FEBRIL.
Recién Nacido
El RN se debe internar en todos los casos:
• El BEG no excluye una bacteriemia.
• La fiebre < a 39º no excluye una EBS
• Tampoco un laboratorio normal (55% tendrán sedimentos normales con ITU) o IBS con hemogramas normales. La ausencia de síntomas respiratorios no excluye compromiso pulmonar.
1-3 Meses
Alto riesgo : R de B.O. 11-25% y de IBS 8.6%
Bajo riesgo: IBS 0.2-2.6%
Con criterio de riesgo y/ o aspecto tóxico, se interna en todos los casos para policultivo y ATB empírico.
Sin aspecto tóxico y carencia de factores de riesgo se puede hacer control ambulatorio tomando en la primera consulta una muestra para urocultivo. La otra opción es medicar en forma empírica profilácticamente en ambulatorio , pero en este caso se deberá previo al ATB realizar siempre una PL+ hemocultivo.
NIÑOS 3-36 MESES
Tº < 39ºc (BUEN ESTADO GENERAL) OBSERVACION C/48HS (sin laboratorio)
Tº > 39ºC
1. Con aspecto tóxico, internar.
2. Sin aspecto tóxico, valorar riesgo para BO. Si este es +, se puede medicar con amoxicilina oral y observar. Si no hay riesgo, control sin medicación.
Dr. Daniel Matamoros. Especialista Jerarquizado en Clínica Pediátrica.
