Video educativo sobre Intoxicación por monóxido de carbono.
Extraído de la clase de la Dra. Amelia Pauca.
Manejo de la Fiebre desde el consultorio del pediatra. Dr. Daniel Matamoros.
El niño febril implicará para el pediatra 3 problemas serios:
1. Posibilidad de una infección grave.
2. Posibilidad de una convulsión febril
3. Contener a la familia, asesorando y tratando de deshacer los mitos con respecto a la fiebre gestados por generaciones y que muchas veces los médicos en la ignorancia de la verdadera fisiopatología de la fiebre, hemos ayudado a instalar.
Cómo funciona el control normal de la temperatura?
Sabemos que el control de la temperatura corporal tiene asiento en el hipotálamo. El centro regulador ubicado en la región anterior del hipotálamo regula la temperatura central alrededor de los 37ºC y balancea la pérdida de calor en la periferia del cuerpo con su producción en los tejidos, en particular en el hígado y músculos.
Las neuronas de dicho centro reciben dos tipos de señales aferentes, una de los receptores periféricos de frío o calor y otras provenientes directamente de la temperatura de la sangre que irriga el hipotálamo. Este centro funciona como un termostato y contiene grupos de neuronas termosensibles. Alguna de estas neuronas responden al frío y su descarga incrementa el metabolismo hepático y la actividad muscular, aumentando la producción de calor y disminuyendo la circulación cutánea con lo que se minimiza la pérdida.
Otras neuronas son sensibles al calor y su activación produce vasodilatación y transpiración a fin de favorecer la disipación de calor. Además se producen cambios conductales. La estimulación de las neuronas sensibles al frío induce comportamientos de búsqueda de ambientes cálidos, de abrigo adicional y de ingestión de bebidas calientes. Lo opuesto se ve en sujetos en quienes son estimuladas las neuronas sensibles al calor.
El punto o valor normal del sistema es aquél valor de temperatura central a la cual el organismo no responde con intentos de reajustarla elevándola o descendiéndola.
Basados en este concepto del punto de regulación podemos definir 4 variantes o tipos de temperatura:
Normotermia: el punto de regulación y la temperatura central coinciden. Esta es la condición habitual de los seres humanos.
Hipotermia: la temperatura central es inferior al valor de regulación, sea éste normal o no. Puede deberse a drogas ,enfermedades , exposiciones a ambientes fríos.
Hipertermia: el valor de la temperatura es superior al valor de regulación, sea este normal o no. Puede deberse a drogas, enfermedades, actividades físicas excesiva o exposiciones a ambientes cálidos.
Fiebre: el valor de regulación está elevado pudiendo o no estar la temperatura corporal elevada hasta ese mismo nivel.
Esto explica los cambios conductales de la fiebre:
En la fase ascendente de la fiebre, la temperatura está por debajo del punto de regulación, por lo que el individuo está en realidad en hipotermia. Por ello se desencadenan los mecanismos tendientes a generar y conservar calor (temblores, escalofríos, arropamiento).
Cuando la temperatura central y el punto de ajuste (elevado) se igualan, el individuo deja de sentir frío porque está en realidad normotérmico.
Cuando desciende el punto de ajuste, el individuo entra en hipertermia y se dan los cambios reflejos y conductales inversos, porque el organismo tiene que disipar calor para igualar el nuevo valor del punto de ajuste.
Qué es la fiebre?
Es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune.
Fase aguda. Entendemos por tal a los cambios inducidos en el huésped por agresiones tales como infecciones, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, procesos inflamatorios, ciertas neoplasias y aún el estrés psíquico.
Fenómenos de fase aguda:
• Fiebre
• Adelgazamiento-anorexia
• Anemia
• >de la síntesis hepática de PCR, Fibrinógeno, Gamma y Complemento
•
• Elevamiento de los niveles plasmáticos de cortisol y vasopresina
• < del Fe (hierro) y del Zn (zinc)
Otras causas no infecciosas de fiebre: medicamentos (allopurinol, azatioprina, cefalosporinas, hidralazina, ioduros, isoniazida, nitrofurantoina, rifampicina, estreptomicina, vancomicina). Hemorragia intracraneal, trombosis del seno cavernoso, neumopatía por hidrocarburos, embolia de pulmón, vólvulo intestinal, invaginación intestinal, hepatitis tóxica, pancreatitis aguda, hemólisis aguda, intoxicaciones (aspirina, atropina), traumatismos, quemaduras, deshidratación. Tumores (feocromocitoma, hipernefromas, linfomas, hepatomas). Colagenopatías. Enteritis regional. Enfermedad de Crohn.
Cómo se produce la fiebre? Pirógenos. Se denomina así a todas las sustancias capaces de producir fiebre. Se clasifican en exógenos (PEx): microorganismos, toxinas u otras partes o productos de microorganismos y en endógenos (PEn): derivados de las células del mismo organismo. Los PEx actúan sobre los macrófafos y otras células del huésped para producir y liberar PEn. No siempre son los PEx los que estimulan la producción de PEn como es el caso de complejos antígeno-anticuerpo y algunos productos linfocíticos.
La respuesta febril a los PEx no es específica lo que significa que los mecanismos por los que se desencadena la fiebre son los mismos sea cual sea la estructura química o el origen de los PEx.
Los PEn más estudiados son la Interleuquina 1 (IL-1), Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y el interferón. Estos por la circulación general llegarían a la rica red vascular de los denominados órganos circunventriculares que tiene la característica de carecer de membrana hematoencefálica y estimularían las células endoteliales del mismo induciendo la producción de neurotrasmisores que en definitiva actuarían sobre el termostato por medio de la elevación del punto de control de la temperatura. El neurotrasmisor que se ha identificado es la prostaglandina E2 ( PGE2).
Cómo definimos la fiebre en pediatría?
Se define fiebre a la elevación de la temperatura corporal debida a un cambio en el “set-point” hipotalámico a valores de 38ºC o más, medida en el recto. La temperatura de la piel (axilar, inguinal) es inexacta por la dificultad en el procedimiento y su mayor dependencia a los cambios de la temperatura ambiental.
Temperaturas normales en los distintos sitios de medición clínica más comunes:
Recto Máxima 37º8 Media 37º2 Mínima 35º
Boca 37º2 36º7 35º
Axila 37º 36º4 35º
Los registros tomados en boca y o axila no son válidos para el diagnóstico de hipotermia.
Se deja el termómetro 4 minutos.
La fiebre cumple alguna función?
Las actuales evidencias sugieren que las temperaturas corporales en el rango de la fiebre habitual hacen más activas las defensas del huésped. La elevación de la temperatura corporal incrementa varias respuestas de defensa, la producción de anticuerpos y la activación de los linfocitos T. La función neutrofílica y la actividad de los macrófagos también se activan.
La fiebre produce sobre los factores agresores: disminución del crecimiento microbiano, de la replicación viral, y del crecimiento tumoral.
La respuesta febril tiene un techo? Está demostrado que salvo casos excepcionales como lo es el del shock hemorrágico encefálico o el síndrome neuroléptico maligno, la fiebre se autorregula en valores máximos de 40-40.5ºC. Esto se hace gracias a una mecanismo de defervescencia que es menos conocido que el que produce la fiebre. Para explicarlo se postulan la existencia de criógenos endógenos que contrarrestarían el efecto de los pirógenos. Dentro de estas sustancias se ha comprobado que la arginina vasopresina (AVP) hormona sintetizada en las neuronas hipotalámicas y de reconocida acción vasopresora y antidiurética es además un neuromodulador que actúa sobre la termorregulación.
Otro criógeno en estudio es la Hormona estimulante de los melanocitos (MSH), que es un péptido que se encuentra en la hipófisis y otras áreas del SNC. También actuaría en el mecanismo de defervescencia el TNF.Todas las investigaciones permiten suponer que durante la infección las citoquinas que median la aparición de fiebre y otros mecanismos de la respuesta aguda inducen también la síntesis de los criógenos endógenos desencadenando un mecanismo de retroalimentación negativa que modula la intensidad y duración de la respuesta.
Qué pasa con las convulsiones febriles?
1. Posibilidad de una infección grave.
2. Posibilidad de una convulsión febril
3. Contener a la familia, asesorando y tratando de deshacer los mitos con respecto a la fiebre gestados por generaciones y que muchas veces los médicos en la ignorancia de la verdadera fisiopatología de la fiebre, hemos ayudado a instalar.
Cómo funciona el control normal de la temperatura?
Sabemos que el control de la temperatura corporal tiene asiento en el hipotálamo. El centro regulador ubicado en la región anterior del hipotálamo regula la temperatura central alrededor de los 37ºC y balancea la pérdida de calor en la periferia del cuerpo con su producción en los tejidos, en particular en el hígado y músculos.
Las neuronas de dicho centro reciben dos tipos de señales aferentes, una de los receptores periféricos de frío o calor y otras provenientes directamente de la temperatura de la sangre que irriga el hipotálamo. Este centro funciona como un termostato y contiene grupos de neuronas termosensibles. Alguna de estas neuronas responden al frío y su descarga incrementa el metabolismo hepático y la actividad muscular, aumentando la producción de calor y disminuyendo la circulación cutánea con lo que se minimiza la pérdida.
Otras neuronas son sensibles al calor y su activación produce vasodilatación y transpiración a fin de favorecer la disipación de calor. Además se producen cambios conductales. La estimulación de las neuronas sensibles al frío induce comportamientos de búsqueda de ambientes cálidos, de abrigo adicional y de ingestión de bebidas calientes. Lo opuesto se ve en sujetos en quienes son estimuladas las neuronas sensibles al calor.
El punto o valor normal del sistema es aquél valor de temperatura central a la cual el organismo no responde con intentos de reajustarla elevándola o descendiéndola.
Basados en este concepto del punto de regulación podemos definir 4 variantes o tipos de temperatura:
Normotermia: el punto de regulación y la temperatura central coinciden. Esta es la condición habitual de los seres humanos.
Hipotermia: la temperatura central es inferior al valor de regulación, sea éste normal o no. Puede deberse a drogas ,enfermedades , exposiciones a ambientes fríos.
Hipertermia: el valor de la temperatura es superior al valor de regulación, sea este normal o no. Puede deberse a drogas, enfermedades, actividades físicas excesiva o exposiciones a ambientes cálidos.
Fiebre: el valor de regulación está elevado pudiendo o no estar la temperatura corporal elevada hasta ese mismo nivel.
Esto explica los cambios conductales de la fiebre:
En la fase ascendente de la fiebre, la temperatura está por debajo del punto de regulación, por lo que el individuo está en realidad en hipotermia. Por ello se desencadenan los mecanismos tendientes a generar y conservar calor (temblores, escalofríos, arropamiento).
Cuando la temperatura central y el punto de ajuste (elevado) se igualan, el individuo deja de sentir frío porque está en realidad normotérmico.
Cuando desciende el punto de ajuste, el individuo entra en hipertermia y se dan los cambios reflejos y conductales inversos, porque el organismo tiene que disipar calor para igualar el nuevo valor del punto de ajuste.
Qué es la fiebre?
Es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune.
Fase aguda. Entendemos por tal a los cambios inducidos en el huésped por agresiones tales como infecciones, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, procesos inflamatorios, ciertas neoplasias y aún el estrés psíquico.
Fenómenos de fase aguda:
• Fiebre
• Adelgazamiento-anorexia
• Anemia
• >de la síntesis hepática de PCR, Fibrinógeno, Gamma y Complemento
•
• Elevamiento de los niveles plasmáticos de cortisol y vasopresina
• < del Fe (hierro) y del Zn (zinc)
Otras causas no infecciosas de fiebre: medicamentos (allopurinol, azatioprina, cefalosporinas, hidralazina, ioduros, isoniazida, nitrofurantoina, rifampicina, estreptomicina, vancomicina). Hemorragia intracraneal, trombosis del seno cavernoso, neumopatía por hidrocarburos, embolia de pulmón, vólvulo intestinal, invaginación intestinal, hepatitis tóxica, pancreatitis aguda, hemólisis aguda, intoxicaciones (aspirina, atropina), traumatismos, quemaduras, deshidratación. Tumores (feocromocitoma, hipernefromas, linfomas, hepatomas). Colagenopatías. Enteritis regional. Enfermedad de Crohn.
Cómo se produce la fiebre? Pirógenos. Se denomina así a todas las sustancias capaces de producir fiebre. Se clasifican en exógenos (PEx): microorganismos, toxinas u otras partes o productos de microorganismos y en endógenos (PEn): derivados de las células del mismo organismo. Los PEx actúan sobre los macrófafos y otras células del huésped para producir y liberar PEn. No siempre son los PEx los que estimulan la producción de PEn como es el caso de complejos antígeno-anticuerpo y algunos productos linfocíticos.
La respuesta febril a los PEx no es específica lo que significa que los mecanismos por los que se desencadena la fiebre son los mismos sea cual sea la estructura química o el origen de los PEx.
Los PEn más estudiados son la Interleuquina 1 (IL-1), Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y el interferón. Estos por la circulación general llegarían a la rica red vascular de los denominados órganos circunventriculares que tiene la característica de carecer de membrana hematoencefálica y estimularían las células endoteliales del mismo induciendo la producción de neurotrasmisores que en definitiva actuarían sobre el termostato por medio de la elevación del punto de control de la temperatura. El neurotrasmisor que se ha identificado es la prostaglandina E2 ( PGE2).
Cómo definimos la fiebre en pediatría?
Se define fiebre a la elevación de la temperatura corporal debida a un cambio en el “set-point” hipotalámico a valores de 38ºC o más, medida en el recto. La temperatura de la piel (axilar, inguinal) es inexacta por la dificultad en el procedimiento y su mayor dependencia a los cambios de la temperatura ambiental.
Temperaturas normales en los distintos sitios de medición clínica más comunes:
Recto Máxima 37º8 Media 37º2 Mínima 35º
Boca 37º2 36º7 35º
Axila 37º 36º4 35º
Los registros tomados en boca y o axila no son válidos para el diagnóstico de hipotermia.
Se deja el termómetro 4 minutos.
La fiebre cumple alguna función?
Las actuales evidencias sugieren que las temperaturas corporales en el rango de la fiebre habitual hacen más activas las defensas del huésped. La elevación de la temperatura corporal incrementa varias respuestas de defensa, la producción de anticuerpos y la activación de los linfocitos T. La función neutrofílica y la actividad de los macrófagos también se activan.
La fiebre produce sobre los factores agresores: disminución del crecimiento microbiano, de la replicación viral, y del crecimiento tumoral.
La respuesta febril tiene un techo? Está demostrado que salvo casos excepcionales como lo es el del shock hemorrágico encefálico o el síndrome neuroléptico maligno, la fiebre se autorregula en valores máximos de 40-40.5ºC. Esto se hace gracias a una mecanismo de defervescencia que es menos conocido que el que produce la fiebre. Para explicarlo se postulan la existencia de criógenos endógenos que contrarrestarían el efecto de los pirógenos. Dentro de estas sustancias se ha comprobado que la arginina vasopresina (AVP) hormona sintetizada en las neuronas hipotalámicas y de reconocida acción vasopresora y antidiurética es además un neuromodulador que actúa sobre la termorregulación.
Otro criógeno en estudio es la Hormona estimulante de los melanocitos (MSH), que es un péptido que se encuentra en la hipófisis y otras áreas del SNC. También actuaría en el mecanismo de defervescencia el TNF.Todas las investigaciones permiten suponer que durante la infección las citoquinas que median la aparición de fiebre y otros mecanismos de la respuesta aguda inducen también la síntesis de los criógenos endógenos desencadenando un mecanismo de retroalimentación negativa que modula la intensidad y duración de la respuesta.
Qué pasa con las convulsiones febriles?
Hoy mencionamos que dentro de los componentes de reacción de fase aguda que acompañaban a la fiebre, se producía una disminución del Fe y del Zn con el fin de dejar a los microorganismos de dos elementos fundamentales para su metabolismo. Esta vía, nada tiene que ver con el hipotálamo y su centro de ajuste ni con las prostaglandinas (sobre las que actúan los fármacos antipiréticos). Resulta que el Zn es fundamental para la síntesis de algunas enzimas moduladoras de los receptores Gabba y que tienen un efecto inhibidor. Al romperse el equilibrio predomina el efecto estimulador y se produce la convulsión.
Como vemos este mecanismo es totalmente independiente de las medidas físicas o farmacológicas que utilicemos para tratar de modificar la temperatura.
Paso a comunicar las recomendaciones del grupo de Expertos que trató el tema en el último Congreso Nacional de Pediatría (Córdoba, Argentina. Año 2006) quienes pusieron énfasis en que según el consenso británico y coincidente con la AAP y también por el resultado de recientes trabajos concluyentes, podemos afirmar qué:
- Los medios físicos y farmacológicos son ineficientes para prevenir las convulsiones febriles.
- El tratamiento de las convulsiones febriles simples no previene el desarrollo posterior de epilepsia.
- Las convulsiones febriles simples son eventos benignos que no dejan secuelas ni alteran el desarrollo cognoscitivo.
- No se recomienda efectuar un EEG luego de una CFS (convulsiones febriles simples) porque no hay correlación con recurrencia o futura epilepsia.
- No se considera necesaria la realización de neuroimágenes en un primer episodio de una CFS.
- No está indicada la realización de pruebas adicionales de laboratorio.
- Debe considerarse la internación en un primer episodio de una CVS si se trata de menores de 1 año, debiendo valorar muy bien la necesidad o no de una PL.
Las recomendaciones concluyen con qué deberá instaurarse tratamiento sobre la CFS sólo si la crisis se prolonga. La droga de elección es el diazepan por su acción sobre los neurotrasmisores.
El tratamiento para prevenir las recurrencias no se recomienda ya sea de manera continua o intermitente. Podría utilizarse este último solo en casos seleccionados de muchas recurrencias y padres muy angustiados.
Hay que tratar la fiebre?
Tenemos que tener en cuenta que:
- La curva térmica se utiliza para controlar la evolución de una respuesta terapéutica.
- La temperatura raramente excede los 41°C.
- Las temperaturas iguales o inferiores a 41°C son mínimamente riesgosas.
- Recordar que la fiebre incrementa las funciones del sistema inmunitario.
Por otro lado si bien la mayoría de los niños puede soportar la fiebre, esta mal tolerada en: Niños deshidratados, Desnutridos, compromiso cardio/respiratorio, Patologías neurológicas.
Hay consenso de que temperaturas en el rango de 39°C o mayores generalmente son indicación suficiente de tratamiento.
Cómo tratamos la fiebre?
Tenemos por un lado los fármacos antipiréticos , denominados así por ser capaces de descender la temperatura corporal en personas febriles:
Salicilatos : AAS
Pirazolonas: Dipirona
Derivados del paraaminofenol: Paracetamol
Derivados del ácido propiónico: Ibuprofeno - Naproxeno
Todos estos fármacos tienen en común un mecanismo de acción similar, inhibir la síntesis de PG por bloqueo de la ciclooxigenasa, enzima que las sintetiza a partir del ácido araquidónico.
En general podemos decir que :
- Todas las drogas logran una rápida y adecuada concentración plasmática.
- La eficacia antipirética es similar.
- En niños con infecciones virales agudas no se debe utilizar la aspirina por la posibilidad de desarrollar Sindrome de Reye. Algunas normativas desaconsejan su uso en menores de 12 años.
- En pacientes con daño hepático no es aconsejable el uso de paracetamol, por lo que se contraindica en hepatitis febriles.
- El ibuprofeno se lo ha visto vinculado a Fascitis Necroptizante en pacientes con varicela. Si bien los trabajos no son concluyentes.
- Los últimos trabajos muestran que la agranulocitosis asociada a la dipirona es un evento muy poco frecuente.
- Con respecto a la asociación de 2 antitérmicos, todos los trabajos actuales resaltan que no se obtiene ningún beneficio en cuanto a la fiebre y que por otro lado se aumentan las posibilidades de potenciar los efectos tóxicos. En conclusión esta práctica no es recomendable.
Qué pasa con los medios físicos para tratar la temperatura?
El razonamiento básico es que todo cuerpo en contacto con un medio de menor temperatura cede ésta hasta lograr el equilibrio térmico. Porqué en el caso de la fiebre este método fracasa o logra efectos muy efímeros? La explicación la tenemos en la fisiopatología de la fiebre, que como sabemos es un mecanismo activo producido en el cambio de ajuste del centro regulador. Distinto sucede en la hipertermia donde el punto de ajuste está normal y entonces sí, aprovechando la vasodilatación existente logramos éxito. Por otra parte en este último caso las drogas antipiréticas fracasarían puesto que como dijimos el valor del punto de ajuste está normal.
Los métodos utilizados son variados:
- Baño de inmersión agua fría
- Baño en agua tibia
- Combinación de ambos
- Compresas tibias-frías
- Bolsa de hielo
- Fricción con alcohol
- Baño de esponja
MANEJO DEL RIESGO DE INFECCION BACTERIANA SERIA (I.B.S)
I.B.S.: Meningitis, sepsis, neumonía, ITU, artritis, enteritis, otitis (en menores de 3 meses)
Sepsis: Aislamiento de una bacteria patógena en el hemocultivo en un niño con apariencia tóxica.
Bacteriemia oculta: Aislamiento de una bacteria en el hemocultivo en un niño febril sin apariencia tóxica y que no tiene una enfermedad bacteriémica.
Factores de riesgo:
Edad: a <> riesgo.
Temperatura: a > Tº > riesgo 8 excepto en menores de 3 meses donde no guarda relación)
Antecedentes: perinatales en menores de 3 meses, estado inmunitario, vacunaciones, contactos con focos, etc.
Estado clínico: apariencia tóxica (compromiso de la conciencia, hipo-hiperventilación, mala perfusión periférica, cianosis).
ESCALAS DE RIESGO:
Criterios de Rochester (<>
- B.E.G.
- H.C. Perinatal: No ATB PN ni posterior, No tratamiento de hiperBi idiopática, No hospitalización previa, No enfermedad crónica, No internado más que su madre en la maternidad.
- Ausencia de foco
- Laboratorio: LEUCOS 5-15000, NEUTROFILOS <>
ESCALA DE OBSERVACION DE YALE (YOS)
Normal (1) - Deficiencia Moderada (3) - Def. Grave (5)
VPP 48-46% - VPN 97%
• Características del llanto: Contento o llora fuerte - Gime - Débil o agudo.
• Reacc. Progenitores: Contento o llanto breve - llora por lapsos - ll continuamente
• Sueño-Vigilia: despierto o rápido despertar - Cuesta mantenerse despierto o tarda en despertar - No se puede despertar.
• Color: Rosado – Acrocianosis – Pálido cianótico o grisaseo.
• Hidratación: Normal – Boca seca - Signos francos deshidratación.
• Social: Alerta o sonríe - Lo hace brevemente - Inexpresivo o no está alerta.
Normal (7) Dudoso (8-10) Positivo (10) Alto Riesgo (16)
(Mc Carthy 1982) Riesgo de Enf Invasiva según la apariencia:
Buena (<2%)>
PREDICTORES BACTERIEMIA. TRABAJO “ EL NIÑO FEBRIL DE 1-24 MESES”
Dr. Ricardo Straface. Región Metropolitana de la SAP (15.000 Niños Febriles)
YOS > 10
Petequias fuera del área de Valsalva
Cayados > a 1500
Presencia de vacuolas
Indice cayados/PLMN > a 0.14
Mostraron independencia:
LEUCOCITOSIS
PMNT TOTALES
GRANULACIONES TOXICAS
E.R.S.> 30
HISTORIA NATURAL DE LA B.O.
• Varía por agente patógeno.
• Se altera el curso por la medicación ATB.
• El riesgo de meningitis en BO no tratadas es : 6% neumococo, 26% para el H. Influenzae y 40% para el meningococo.
• En nuestro medio, > 90% de las BO son por neumococo.
• La amoxicilina oral ( 100mg /k o 75 con clavulámico) reduce el riesgo de meningitis del 6% al 0.4% en BO por neumococo.
• Ceftriaxone IM baja la incidencia de Meningococo por HI del 26.6 al 1.8%.
• Hemocultivo + en pacientes ambulatorios:
1) Neumococo ( asintomático) amoxicilina oral 10 días (ambulatorio).
2) Meningococo o H.I. (Internar) Realizar PL y ATB parenteral.
PROTOCOLO MANEJO NIÑO FEBRIL. NO EXISTE EN LA ACTUALIDAD UN PROTOCOLO PARA EL MANEJO OPTIMO NIÑO FEBRIL.
Recién Nacido
El RN se debe internar en todos los casos:
• El BEG no excluye una bacteriemia.
• La fiebre < a 39º no excluye una EBS
• Tampoco un laboratorio normal (55% tendrán sedimentos normales con ITU) o IBS con hemogramas normales. La ausencia de síntomas respiratorios no excluye compromiso pulmonar.
1-3 Meses
Alto riesgo : R de B.O. 11-25% y de IBS 8.6%
Bajo riesgo: IBS 0.2-2.6%
Con criterio de riesgo y/ o aspecto tóxico, se interna en todos los casos para policultivo y ATB empírico.
Sin aspecto tóxico y carencia de factores de riesgo se puede hacer control ambulatorio tomando en la primera consulta una muestra para urocultivo. La otra opción es medicar en forma empírica profilácticamente en ambulatorio , pero en este caso se deberá previo al ATB realizar siempre una PL+ hemocultivo.
NIÑOS 3-36 MESES
Tº < 39ºc (BUEN ESTADO GENERAL) OBSERVACION C/48HS (sin laboratorio)
Tº > 39ºC
1. Con aspecto tóxico, internar.
2. Sin aspecto tóxico, valorar riesgo para BO. Si este es +, se puede medicar con amoxicilina oral y observar. Si no hay riesgo, control sin medicación.
Dr. Daniel Matamoros. Especialista Jerarquizado en Clínica Pediátrica.
Enfermedad Celíaca. Dr. Eduardo Cueto Rua.
INTRODUCCION
La Enfermedad Celíaca es la intolerancia alimentaria de orden genético mas frecuente de la especie humana. Su tratamiento consiste simplemente en eliminar “el pan nuestro de cada día” y todos aquellos alimentos que puedan contener lícita o ilícitamente gluten de Trigo Avena Cebada y Centeno (TACC).
La EC tradicional se caracteriza por presentar un cuadro clínico rico en signos y síntomas que constituyen el llamado Síndrome de Malabsorción (SMA). Esto condiciona un anormal crecimiento y desarrollo, y caracteriza por aspectos ambientales y genéticos los clásicos cuadros y/o formas clínicas de su presentación.
La rápida sospecha, el diagnóstico oportuno y una dieta estricta, SIN TACC acompañada de “sabiduría familiar” y correctas pautas culturales, convierten lo que puede ser una grave (y aun mortal) enfermedad en algo que más se parece a “un modo de ser”.
El órgano de choque de esta particularidad es el intestino delgado.
HITOS EN LA CELIAQUIA
La celiaquía reconoce al menos 4 “hitos” que han cambiado su historia
1)Samuel Gee, quien en 1888 hizo una descripción minuciosa de la enfermedad, que hoy, con mínimas observaciones, sigue siendo de sorprendente precisión, vigencia y utilidad.
2)Dicke y Van de Kamer, quienes en 1950 demostraron que el alimento causante de este cuadro era el Trigo. Luego Avena Cebada y Centeno. Estos investigadores permitieron por primera vez un tratamiento eficaz de la celiaquía.
3)Las Asociaciones Celíacas, quienes en la búsqueda y/o construcción de “un mundo mejor” para ellos o sus hijos, cambiaron la historia del tratamiento y el modo de ver la celiaquía. Estos grupos se inician en Inglaterra como Sociedad Celíaca en el año 1968. El primer grupo en Argentina se fundo en La Plata a fines de 1978. Nace como Club de Madres de Niños Celíacos, que luego fuera la base de la Asociación Celíaca Argentina.
4)Los autoanticuerpos, cuyo descubrimiento permitió la sospecha diagnóstica, el seguimiento y pesquisa de EC. En esta área, nuestro grupo publicó la primera serie en el mundo de casos positivizados durante el desafío, trabajo realizado en el año 1985 y el primer estudio de determinaciones al diagnóstico, al seguimiento en cumplidores, en transgresores y en familiares asintomáticos, realizado en 1986.
EPIDEMIOLOGÍA Y GENETICA
Afecta ligeramente más a mujeres que a varones, es común a todos las culturas pero se ve con mayor prevalencia en aquellos pueblos que hicieron “la guerra y el amor comiendo trigo”, a los que lo eligieron como su nutriente principal y símbolo (ganarás el pan con el sudor de tu frente), vale decir afecta a Europa y a los territorios que fueron sus dominios coloniales y culturales.
Es menos frecuente en los pueblos que hicieron lo propio con el arroz (Asia) así como en la América precolombina que consumió por milenios papa, mandioca y maíz hasta la conquista territorial y cultural.
La prevalencia observada por nosotros en un estudio nacional multicéntrico de la década pasada fue del orden de 1 cada 840. Estudios posteriores fueron mostrando una prevalencia mayor en todo el mundo y en La Plata, en un estudio de sangre del examen prenupcial han demostrado que la misma está en el orden de 1 cada 143 habitantes. El incremento del número de diagnósticos en la actualidad, se debe especialmente a la sospecha precoz en poblaciones con riesgo genético (familiares de celíacos y enfermedades autoinmunes) facilitada por la determinación de autoanticuerpos de muy alta sensibilidad y especificidad tales como Ac antiendomisio (EmA) y Ac Anti Transglutaminasa tisular (tTG).
Dijimos al inicio que “la EC es la intolerancia alimentaria de orden genético mas frecuente de la especie humana”. La aparición cercana de 1 cada 200 en la población general y la existencia de un 10 a 12 % de celíacos en familiares del casos índices, hablan de un componente genético indiscutible. También se han observado que las enfermedades autoinmunes se dan con mayor frecuencia en la población celíaca que en la población general y en aquellos se detectan mayor número de casos en adultos que en niño, 19 y 11% respectivamente. “Con el tiempo y con los adelantos que se observan en los estudios del genoma humano, podríamos decir que al momento de la concepción se sabrá si será o no celíaco y en caso afirmativo, hasta podríamos aventurarnos a predecir la forma clínica que padecerá”.
La Enfermedad Celíaca es la intolerancia alimentaria de orden genético mas frecuente de la especie humana. Su tratamiento consiste simplemente en eliminar “el pan nuestro de cada día” y todos aquellos alimentos que puedan contener lícita o ilícitamente gluten de Trigo Avena Cebada y Centeno (TACC).
La EC tradicional se caracteriza por presentar un cuadro clínico rico en signos y síntomas que constituyen el llamado Síndrome de Malabsorción (SMA). Esto condiciona un anormal crecimiento y desarrollo, y caracteriza por aspectos ambientales y genéticos los clásicos cuadros y/o formas clínicas de su presentación.
La rápida sospecha, el diagnóstico oportuno y una dieta estricta, SIN TACC acompañada de “sabiduría familiar” y correctas pautas culturales, convierten lo que puede ser una grave (y aun mortal) enfermedad en algo que más se parece a “un modo de ser”.
El órgano de choque de esta particularidad es el intestino delgado.
HITOS EN LA CELIAQUIA
La celiaquía reconoce al menos 4 “hitos” que han cambiado su historia
1)Samuel Gee, quien en 1888 hizo una descripción minuciosa de la enfermedad, que hoy, con mínimas observaciones, sigue siendo de sorprendente precisión, vigencia y utilidad.
2)Dicke y Van de Kamer, quienes en 1950 demostraron que el alimento causante de este cuadro era el Trigo. Luego Avena Cebada y Centeno. Estos investigadores permitieron por primera vez un tratamiento eficaz de la celiaquía.
3)Las Asociaciones Celíacas, quienes en la búsqueda y/o construcción de “un mundo mejor” para ellos o sus hijos, cambiaron la historia del tratamiento y el modo de ver la celiaquía. Estos grupos se inician en Inglaterra como Sociedad Celíaca en el año 1968. El primer grupo en Argentina se fundo en La Plata a fines de 1978. Nace como Club de Madres de Niños Celíacos, que luego fuera la base de la Asociación Celíaca Argentina.
4)Los autoanticuerpos, cuyo descubrimiento permitió la sospecha diagnóstica, el seguimiento y pesquisa de EC. En esta área, nuestro grupo publicó la primera serie en el mundo de casos positivizados durante el desafío, trabajo realizado en el año 1985 y el primer estudio de determinaciones al diagnóstico, al seguimiento en cumplidores, en transgresores y en familiares asintomáticos, realizado en 1986.
EPIDEMIOLOGÍA Y GENETICA
Afecta ligeramente más a mujeres que a varones, es común a todos las culturas pero se ve con mayor prevalencia en aquellos pueblos que hicieron “la guerra y el amor comiendo trigo”, a los que lo eligieron como su nutriente principal y símbolo (ganarás el pan con el sudor de tu frente), vale decir afecta a Europa y a los territorios que fueron sus dominios coloniales y culturales.
Es menos frecuente en los pueblos que hicieron lo propio con el arroz (Asia) así como en la América precolombina que consumió por milenios papa, mandioca y maíz hasta la conquista territorial y cultural.
La prevalencia observada por nosotros en un estudio nacional multicéntrico de la década pasada fue del orden de 1 cada 840. Estudios posteriores fueron mostrando una prevalencia mayor en todo el mundo y en La Plata, en un estudio de sangre del examen prenupcial han demostrado que la misma está en el orden de 1 cada 143 habitantes. El incremento del número de diagnósticos en la actualidad, se debe especialmente a la sospecha precoz en poblaciones con riesgo genético (familiares de celíacos y enfermedades autoinmunes) facilitada por la determinación de autoanticuerpos de muy alta sensibilidad y especificidad tales como Ac antiendomisio (EmA) y Ac Anti Transglutaminasa tisular (tTG).
Dijimos al inicio que “la EC es la intolerancia alimentaria de orden genético mas frecuente de la especie humana”. La aparición cercana de 1 cada 200 en la población general y la existencia de un 10 a 12 % de celíacos en familiares del casos índices, hablan de un componente genético indiscutible. También se han observado que las enfermedades autoinmunes se dan con mayor frecuencia en la población celíaca que en la población general y en aquellos se detectan mayor número de casos en adultos que en niño, 19 y 11% respectivamente. “Con el tiempo y con los adelantos que se observan en los estudios del genoma humano, podríamos decir que al momento de la concepción se sabrá si será o no celíaco y en caso afirmativo, hasta podríamos aventurarnos a predecir la forma clínica que padecerá”.
FORMAS CLINICAS
En la actualidad podemos reconocer cuatro formas de presentación
CLINICAS: en sus cuatro formas clásicas, tres floridas una oligosintomática
Florida: SMA Agudo, las 3 “D”: Diarrea, Distensión, Desnutrición.
Florida: SMA Crónico: Baja Talla Comparativa (BTC) y Signos Carenciales (SC) en piel mucosas y faneras.
Florida: EC y Enfermedades Asociadas: inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes, del colágeno y genéticas.
Mono u oligosintomáticas.
SILENTE: Asintomáticos. Familiares directos y hallazgos de screening
LATENTE: haber sido celíaco confirmado mediante biopsias, pruebas terapéuticas y desafíos y no presentar en la actualidad atrofia vellositaria con la ingesta regular de gluten, manteniendo integridad del epitelio intestinal y buen estado general.
POTENCIAL: Tener los marcadores genéticos, el ambiente para desarrollar y no padecerla.
TRATAMIENTO
El tratamiento que tiene la celiaquía es una dieta estricta y permanente libre de gluten de Trigo Avena Cebada y Centeno es decir dieta “sin TACC”. Hemos dicho que en “siete segundos” se indica una dieta que debe hacerse “setenta años”, y dice así: “Su hijo es celíaco, no debe comer nunca más alimentos naturales o industrializados que puedan contener lícita o ilícitamente gluten de trigo, avena, cebada y centeno. Si hace esta dieta será un niño/a sano/a lindo/a y fuerte”. Expresada esta frase con la certeza que nos brinda el cuadro clínico, la serología y la BID, sólo resta hacer correctamente “70 años” de dieta. Para esto último es necesario el apoyo logístico que brindan los grupos solidarios en reuniones periódicas. Finalmente podemos agregar un slogan del grupo de padres de niños celíacos del Chaco, que dice así: “Si Ud. CREE que es celíaco, consulte a su médico, si Ud. SABE que es celíaco, concurra a las reuniones de la Asociación Celíaca Argentina”.
FUTURO DIAGNOSTICO
Queda para el futuro inmediato poner en marcha la pesquisa de la celiaquía en la edad preescolar (y prenupcial), esto, ya ha sido desarrollado sus resultados son altamente alentadores tanto para la medicina como para la comunidad de pacientes celíacos, falta su difusión y aplicación en gran escala. Contaríamos con un método simple, rápido, poco invasivo y esperamos que sea accesible para poder dar cumplimiento cabal al subtítulo de esta comunicación “Rápida sospecha, diagnóstico oportuno, tratamiento adecuado y casi “un modo de ser”.
FUTURO TERAPEUTICO
Galletitas SIN TACC 24 hs
He visto casi dos mil pacientes celíacos, muchos felices y otros no tanto. Mientras conseguimos un mundo mejor, aspiro a que en todas las Terminales de Ómnibus y en todas las Estaciones de Servicio de las rutas que tienen proveedurías abiertas las 24 horas, se vendan Galletitas SIN TACC. Poco faltará para que se encuentren también en las paneras de todos los Restaurantes.
“Cuando esto sea así, los celíacos con sus parejas con sus familias o solos, saldrán de viaje a la hora que quieran, al lugar que deseen, sin tener que llevar más que, las ganas de vivir”.
CRITERIOS PARA INDICACION DE BID
SE REQUIERE PARA INDICAR BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO (BID) OCHO (8) PUNTOS IRREDUCTIBLES CONSTITUIDOS AL MENOS POR: 2 CRITERIOS MAYORES * 1 MAYOR Y 2 MENORES * 1 CRITERIO EXCLUSIVO
CRITERIOS MAYORES (4 puntos-signos digestivos): Diarrea Crónica, Desnutrición, Distensión abdominal, Signos carenciales, Baja Talla comparativa, Abdomen inferior mate, pruebas de malabsorción alteradas, Ac ARA O ASMA, Ac antigliadina (IgG o IgA ), Prolapso, Alteración del esmalte dental, Edad Osea.
CRITERIOS MENORES (3 puntos-signos digestivos y extradigestivos): Flatos fétidos, Nauseas-vómitos, DAR, Astenia-plenitud, Diarrea intermitente, Irritabilidad, Trastornos de conducta, Autismo, Abortos reiterados, Artro-mialgias, Sueño alterado, Retraso puberal, Convulsiones.
CRITERIOS INCLUYENTES (4 puntos-situaciones especiales): Enfermedades inmunes, DBT tipo 1, Sme de Down, Colagenopatías, Hepatitis autoinmune, Tiroiditis, Nefropatía por depósito de IgA, Paciente celíaco en 1er grado, hermanos eutróficos!!!!.
CRITERIOS EXCLUSIVOS (Enfermedades o marcadores fuertemente asociados a Enf Celíaca. Valen por sí mismo): EmA (+) Anti endomisio, tTG (=) Anti transglutaminasa tisular, CALCIFICACIONES CEREBRALES, ENFERMEDAD DE DUHRIN.
Los niños, sus padres, Internet y los pediatras
Trabajo realizado por el Grupo de Informática de la Sociedad Argentina de Pediatría: Dres. Ariel Melamud, Paula Otero, Jorge Nasanovsky, Daniel Stechina, Guillermo Goldfarb, Javier Svetliza, Daniela Canosa, Rodrigo Matamoros y Lucio Ringuelet.
INTRODUCCIÓN
El siglo XXI será el siglo de la información. Los profesionales de la salud infantil tenemos la responsabilidad de conocer y educar sobre el uso correcto de las herramientas tecnológicas ya empleadas por gran parte de la población y en continua expansión.
Internet, una red gigante de computadoras, conecta gente e información por todo el mundo. El crecimiento imponente de Internet ha puesto el conocimiento y la información al alcance de la yema de nuestros dedos. Las posibilidades de aprender y de explorar en Internet son infinitas. En esta última década, los niños han aprendido las habilidades básicas del trabajo con las computadoras prácticamente desde su nacimiento. Sin embargo, aunque sean experimentados usuarios requieren la experiencia y la presencia de un adulto, independientemente de los conocimientos técnicos o tecnológicos que los progenitores posean.
Frente al hecho de niños y adolescentes que acceden a Internet en busca de información, ¿cómo podemos los pediatras recomendar un uso seguro de Internet a los padres de nuestros pacientes?
Características del uso de Internet por los niños.
Según un artículo1 publicado en BBC Online Network, sólo en Reino Unido, el 70% de los menores acceden a Internet desde casa, y de ellos más del 52% destina cada semana cinco horas, como mínimo, a navegar. El 80% de los padres, por su parte, no sabe cómo conseguir que sus hijos utilicen, de forma segura, Internet y, lo que es peor, muchos de ellos desconocen los riesgos y peligros que entraña la Red.
Según los datos de una encuesta realizada por la consultora Prince & Cooke (2006),2 en la Argentina el promedio de horas/día frente a las computadoras personales es de 2,5 h. El 28% de los padres definen que no es una preocupación familiar el ingreso a Internet por parte de sus hijos y un 16,7% determina que no ha establecido ninguna “política familiar” específica. El 60% de los padres conoce la existencia de filtros para que sus hijos menores no accedan a sitios no deseados, pero el 75% no los ha instalado en su hogar.
Casi como una obviedad, la mayoría de los padres advierte a sus hijos que no deben hablar con personas extrañas, o abrir la puerta a desconocidos si están solos en la casa o suministrar información alguna a cualquiera que llame por teléfono. La mayoría de los padres también controla a dónde van a jugar sus hijos, qué programas de televisión ven y los libros y revistas que leen. Sin embargo, muchos padres no advierten que cuando los niños se conectan a Internet se requiere proveer el mismo grado de supervisión y orientación.3 Según la Asociación para la Investigación de Medios de Comunicación (España), un 30% de los niños con cinco años usan Internet, también lo hacen más del 60% de los de 8-13 años y un 75% de los adolescentes de 15 17 años.4 Sólo uno de cada tres menores que utilizan habitualmente Internet, tiene como objetivo principal la búsqueda de información. La mayor parte (66%) lo concibe como una herramienta de ocio: un 36% se conecta fundamentalmente para chatear, otro 17% para jugar y, finalmente, otro 13% para buscar música.5 Es por ello que resulta necesario que los pediatras recomendemos a los padres un adecuado control sobre las actividades que los menores desarrollan frente a la pantalla. El estudio “Seguridad infantil y costumbres de los menores en Internet”5 realizado por las ONG Españolas ACPI (Acción Contra la Pornografía Infantil) y PROTEGELES revela datos realmente escalofriantes:
• Un 18% de los menores que accede a la web lo hace a salas de chat específicas sobre sexo, porcentaje al que se añade otro 8% de menores que han entrado en alguna ocasión.
• Un 30% de los menores que habitualmente utiliza Internet ha facilitado ya su número de teléfono en alguna ocasión durante sus conexiones.
• El 14% de los menores encuestados ha concertado una cita con un desconocido a través de Internet y otro 8% lo ha hecho en más de una ocasión.
• Un 44% de los menores que navega con regularidad, se ha sentido acosado/a sexualmente en Internet en alguna ocasión.
RECOMENDACIÓN PARA PADRES
A medida que los niños crecen varían las necesidades de cuidado que como profesionales podemos recomendar a los padres:6
De 2 a 4 años: el comienzo
Durante esta etapa, es más que probable que la actividad en línea implique a los padres. Los padres pueden sostener a los niños en su regazo mientras miran fotografías de la familia, utilizan una cámara Web para comunicarse con parientes o visitan sitios para niños.
Los niños de esta edad tienen una capacidad de atención limitada para las actividades en línea, pero las imágenes de Internet pueden estimular su imaginación e incorporarse a sus experiencias. En esta edad, los adultos desempeñan una función importante en la enseñanza de un uso de Internet seguro y en la supervisión estrecha de las reacciones de los niños al material en línea.
De 5 a 6 años: ellos solos
Cuando tienen cinco años, los niños probablemente deseen explorar la web por sí solos. Es importante que los padres orienten a sus hijos a navegar de forma segura por Internet ya que comienzan a utilizarla ellos mismos.
Los niños de 5-6 años, normalmente, tienen un punto de vista positivo y una naturaleza abierta.
Están orgullosos de que ya saben leer y contar, y les encanta conversar y compartir ideas. No sólo desean portarse bien, sino que también confían en la autoridad y sólo la cuestionan en contadas ocasiones.
De 7 a 8 años: crece el interés
Parte del comportamiento normal de los niños de este grupo de edad es tramar cómo se pueden escapar. Mientras están conectados, los niños de esta edad pueden intentar ir a sitios o hablar en salas de chat donde sus padres no les darían permiso.
Los niños de siete y ocho años tienen un agudo sentido de la familia. Comienzan a desarrollar un sentido de su propia moral e identidad de género; normalmente, están interesados en las actividades de los niños mayores que forman parte de sus vidas.
Los niños de 7-8 años tienden a confiar fácilmente y, por lo general, no cuestionan la autoridad.
De 9 a 12 años: expertos en línea
Los preadolescentes quieren saberlo todo y están al tanto de las novedades en la web. Es normal que intenten averiguar lo que hay. Para cuestiones que los padres podrían considerar objetables(por ejemplo, contenido para adultos de sexo explícito o instrucciones para fabricar una bomba), pueden utilizar el asesor de contenidos. Este programa incluido en el navegador Internet Explorer permite el control del acceso a determinados sitios. El criterio que se aplica para efectuar los controles se tasa en: desnudez, lenguaje, sexo y violencia. Al activar el asesor de contenido, el programa Internet Explorer sólo mostrará el contenido restringido a los niveles establecidos. ¿Cómo configurar el asesor de contenidos?
Iniciamos Internet Explorer:
Inicio > Programas > Internet Explorer.
• Seleccionamos “Herramientas” > “Opciones de Internet” > solapa “Contenidos”.
• Seleccionamos la opción “Habilitar”.
• Existen cuatro categorías sobre las que se puede decidir, que son:
- Desnudos.
- Lenguaje.
- Sexo.
- Violencia.
Los niños de este grupo de edad utilizan Internet en busca de información para proyectos escolares. También descargan música, utilizan el correo electrónico, juegan en línea y votan a sus famosos favoritos en los sitios de fans. El método preferido para comunicarse con los amigos es la mensajería instantánea.
De 13 a 17 años: técnicamente sofisticados
Ayudar a los adolescentes con la seguridad en línea resulta bastante complicado, porque normalmente saben más que sus padres sobre el software de Internet. Incluso con niños mayores, es importante que los padres adopten un papel activo para guiar el uso de Internet de los niños. Un cumplimiento estricto de las normas de seguridad en línea acordada por los padres y los hijos, así como las revisiones frecuentes de los informes de la actividad en línea de los niños, son muy importantes.
CONTROL PARENTAL
El “control parental” se refiere clásicamente a aplicaciones, programas (software) que tienen la capacidad de bloquear, restringir o filtrar el acceso a determinada información ofensiva para los niños o personas susceptibles. Actualmente, el concepto de “control parental” va más allá de sólo las aplicaciones técnicas y aborda otros temas, como: educación, formación, comunicación entre padres e hijos y el manejo correcto de la información por parte de los padres.
Algunas opciones para ejercer el control parental sobre los contenidos que los niños ven en Internet son, además del asesor de contenidos mencionado precedentemente, los siguientes programas:
• Netnanny (www.netnanny.com)
• CyberPatrol (www.cyberpatrol.com)
• iProtectYou (www.softforyou.com/ip-index.html)
• Norton Internet Security (www.symantec.com).
Estos programas, cuando encuentran una página con contenidos inapropiados, bloquean el acceso a ella y muchos también permiten determinar el horario en el que se establece la conexión. Otras aplicaciones, como CyberSitter, pueden bloquear los mensajeros instantáneos, programas de chat, clientes FTP (para transferencia de archivos) y bloquear el acceso a redes de intercambio de archivos del tipo del Kazaa o Emule.
Uno de los principales problemas que se detectan en los hogares es el creer que con sólo colocar un filtro de contenidos alcanza para proteger el ordenador de contenidos no deseados, y eso está muy lejos de la realidad. Los programas de filtrado pueden usarse como “auxiliares” de la protección pero resultan inútiles si no existe una supervisión adulta adecuada.
SUPERVISIÓN ADECUADA
Un niño que navega Internet debe ser supervisado estrechamente por un adulto responsable.
Este adulto debería tener un mínimo conocimiento de informática, pero si no es así puede ser suficiente con que vea, interprete y evalúe lo que registra la pantalla. Sin un adulto referente y en cercanía, el niño puede encontrar, incluso sin proponérselo, material peligroso o prohibido.
COMPARTIR INTERNET
El concepto de compartir Internet se orienta al diálogo familiar, la revisión de reglas consensuadas dentro de la familia y a fomentar el uso positivo de las tecnologías. Internet debe formar parte del universo de temas de conversación familiar y ser un ámbito donde se aprenda y aplique la mirada crítica y el discernimiento sobre la información obtenida.
Una supervisión adecuada, el apoyo de algún sistema de control parental y la involucración de toda la sociedad permitirá lograr el objetivo de compartir Internet y ser maduros en sus usos y aplicaciones. Para ello, las medidas más importantes –de cara a prevenir incidentes– quedan fuera del ámbito técnico y pasan más por la educación y la comunicación entre padres e hijos.7
El compartir Internet es la base para prevenir los posibles riesgos asociados al uso de la web.
CÓDIGO DE NAVEGACIÓN SEGURA
Finalmente, proponemos como herramienta básica en la instrucción a los padres y a los pacientes que navegan en Internet el “Código de Navegación Segura”:
1. El niño NO debe hacer uso de Internet sin la supervisión cercana de un adulto responsable.
2. La computadora debe estar ubicada en un lugar común del hogar y su pantalla estar a la vista.
3. Navegue, chatee y converse de manera frecuente en compañía de sus hijos: “Compartir Internet“.
4. Enseñe a sus hijos a consultarlo antes de facilitar datos personales mediante correo electrónico, salas de chat, foros y formularios personales.
5. Hable a sus hijos sobre la sexualidad responsable, ya que los niños pueden encontrar contenido para adultos o pornografía en línea. Anime a sus hijos a que lo informen sobre situaciones desagradables que experimenten.
6. Elija un sitio adecuado para sus hijos como “página de inicio”. Arme y supervise una lista de sitios favoritos.
7. Converse con sus hijos sobre sus amigos y actividades en línea del mismo modo que sobre otra actividad del mundo real en la que empiezan a conocer personas nuevas.
8. Enseñe a sus hijos a tener un comportamiento en línea responsable y ético, y demuéstreselo usted mismo con el ejemplo.
9. Comunique a sus hijos que usted estará al tanto de sus actividades en línea.
10. Preste atención a lo que sus hijos le informen, escúchelos y acompáñelos en estas etapas de descubrimiento.
BIBLIOGRAFÍA
1.Eleos International: http://www.eleos.co.uk/Bsafe.htm Consulta: 26/01/2007.
2. Perfil del usuario de Internet en Argentina 2006 http://www.princecooke.com/estudios/perfil_usuariosinternet_2006.asp Consulta: 26/01/2007.
3. Información para la familia, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. http://www.aacap.org/page.ww?section=Informacion+para+la+Familia&name=Los+Ninos+ y+el+%22Internet%22+No.+59 Consulta: 26/01/2007.
4. Asociación para la investigación de medios de comunicación. http://www.aimc.es Consulta: 26/01/2007.
5. Seguridad infantil y costumbres de los menores en Internet. http://www.protegeles.com/costumbres.asp Consulta: 26/01/2007.
6. Guía para padres sobre la seguridad en línea: edades y etapas http://www.microsoft.com/latam/athome/security/children/default.mspx Consulta: 26/01/2007.
7. Internet y los niños. Navegación segura. http://www.zonapediatrica.com/modhtmlpages-display-pid-900.html Consulta: 26/01/2007.
8. The Internet and your family. American Academy of Pediatrics http://www.aap.org/family/interfamily.htm Consulta: 26/01/2007.
9. Internet segura http://www.iqua.net Consulta: 26/01/2007.
10. Seguridad en Internet http://www.seguridadenlared.org/Consulta: 26/01/2007.
Publicado en Archivos Argentinos de Pediatría. Los niños, sus padres, Internet y los pediatras. Grupo de Informática de la Sociedad Argentina de Pediatría Arch Argent Pediatr 2007; 105(4):368-371
INTRODUCCIÓN
El siglo XXI será el siglo de la información. Los profesionales de la salud infantil tenemos la responsabilidad de conocer y educar sobre el uso correcto de las herramientas tecnológicas ya empleadas por gran parte de la población y en continua expansión.
Internet, una red gigante de computadoras, conecta gente e información por todo el mundo. El crecimiento imponente de Internet ha puesto el conocimiento y la información al alcance de la yema de nuestros dedos. Las posibilidades de aprender y de explorar en Internet son infinitas. En esta última década, los niños han aprendido las habilidades básicas del trabajo con las computadoras prácticamente desde su nacimiento. Sin embargo, aunque sean experimentados usuarios requieren la experiencia y la presencia de un adulto, independientemente de los conocimientos técnicos o tecnológicos que los progenitores posean.
Frente al hecho de niños y adolescentes que acceden a Internet en busca de información, ¿cómo podemos los pediatras recomendar un uso seguro de Internet a los padres de nuestros pacientes?
Características del uso de Internet por los niños.
Según un artículo1 publicado en BBC Online Network, sólo en Reino Unido, el 70% de los menores acceden a Internet desde casa, y de ellos más del 52% destina cada semana cinco horas, como mínimo, a navegar. El 80% de los padres, por su parte, no sabe cómo conseguir que sus hijos utilicen, de forma segura, Internet y, lo que es peor, muchos de ellos desconocen los riesgos y peligros que entraña la Red.
Según los datos de una encuesta realizada por la consultora Prince & Cooke (2006),2 en la Argentina el promedio de horas/día frente a las computadoras personales es de 2,5 h. El 28% de los padres definen que no es una preocupación familiar el ingreso a Internet por parte de sus hijos y un 16,7% determina que no ha establecido ninguna “política familiar” específica. El 60% de los padres conoce la existencia de filtros para que sus hijos menores no accedan a sitios no deseados, pero el 75% no los ha instalado en su hogar.
Casi como una obviedad, la mayoría de los padres advierte a sus hijos que no deben hablar con personas extrañas, o abrir la puerta a desconocidos si están solos en la casa o suministrar información alguna a cualquiera que llame por teléfono. La mayoría de los padres también controla a dónde van a jugar sus hijos, qué programas de televisión ven y los libros y revistas que leen. Sin embargo, muchos padres no advierten que cuando los niños se conectan a Internet se requiere proveer el mismo grado de supervisión y orientación.3 Según la Asociación para la Investigación de Medios de Comunicación (España), un 30% de los niños con cinco años usan Internet, también lo hacen más del 60% de los de 8-13 años y un 75% de los adolescentes de 15 17 años.4 Sólo uno de cada tres menores que utilizan habitualmente Internet, tiene como objetivo principal la búsqueda de información. La mayor parte (66%) lo concibe como una herramienta de ocio: un 36% se conecta fundamentalmente para chatear, otro 17% para jugar y, finalmente, otro 13% para buscar música.5 Es por ello que resulta necesario que los pediatras recomendemos a los padres un adecuado control sobre las actividades que los menores desarrollan frente a la pantalla. El estudio “Seguridad infantil y costumbres de los menores en Internet”5 realizado por las ONG Españolas ACPI (Acción Contra la Pornografía Infantil) y PROTEGELES revela datos realmente escalofriantes:
• Un 18% de los menores que accede a la web lo hace a salas de chat específicas sobre sexo, porcentaje al que se añade otro 8% de menores que han entrado en alguna ocasión.
• Un 30% de los menores que habitualmente utiliza Internet ha facilitado ya su número de teléfono en alguna ocasión durante sus conexiones.
• El 14% de los menores encuestados ha concertado una cita con un desconocido a través de Internet y otro 8% lo ha hecho en más de una ocasión.
• Un 44% de los menores que navega con regularidad, se ha sentido acosado/a sexualmente en Internet en alguna ocasión.
RECOMENDACIÓN PARA PADRES
A medida que los niños crecen varían las necesidades de cuidado que como profesionales podemos recomendar a los padres:6
De 2 a 4 años: el comienzo
Durante esta etapa, es más que probable que la actividad en línea implique a los padres. Los padres pueden sostener a los niños en su regazo mientras miran fotografías de la familia, utilizan una cámara Web para comunicarse con parientes o visitan sitios para niños.
Los niños de esta edad tienen una capacidad de atención limitada para las actividades en línea, pero las imágenes de Internet pueden estimular su imaginación e incorporarse a sus experiencias. En esta edad, los adultos desempeñan una función importante en la enseñanza de un uso de Internet seguro y en la supervisión estrecha de las reacciones de los niños al material en línea.
De 5 a 6 años: ellos solos
Cuando tienen cinco años, los niños probablemente deseen explorar la web por sí solos. Es importante que los padres orienten a sus hijos a navegar de forma segura por Internet ya que comienzan a utilizarla ellos mismos.
Los niños de 5-6 años, normalmente, tienen un punto de vista positivo y una naturaleza abierta.
Están orgullosos de que ya saben leer y contar, y les encanta conversar y compartir ideas. No sólo desean portarse bien, sino que también confían en la autoridad y sólo la cuestionan en contadas ocasiones.
De 7 a 8 años: crece el interés
Parte del comportamiento normal de los niños de este grupo de edad es tramar cómo se pueden escapar. Mientras están conectados, los niños de esta edad pueden intentar ir a sitios o hablar en salas de chat donde sus padres no les darían permiso.
Los niños de siete y ocho años tienen un agudo sentido de la familia. Comienzan a desarrollar un sentido de su propia moral e identidad de género; normalmente, están interesados en las actividades de los niños mayores que forman parte de sus vidas.
Los niños de 7-8 años tienden a confiar fácilmente y, por lo general, no cuestionan la autoridad.
De 9 a 12 años: expertos en línea
Los preadolescentes quieren saberlo todo y están al tanto de las novedades en la web. Es normal que intenten averiguar lo que hay. Para cuestiones que los padres podrían considerar objetables(por ejemplo, contenido para adultos de sexo explícito o instrucciones para fabricar una bomba), pueden utilizar el asesor de contenidos. Este programa incluido en el navegador Internet Explorer permite el control del acceso a determinados sitios. El criterio que se aplica para efectuar los controles se tasa en: desnudez, lenguaje, sexo y violencia. Al activar el asesor de contenido, el programa Internet Explorer sólo mostrará el contenido restringido a los niveles establecidos. ¿Cómo configurar el asesor de contenidos?
Iniciamos Internet Explorer:
Inicio > Programas > Internet Explorer.
• Seleccionamos “Herramientas” > “Opciones de Internet” > solapa “Contenidos”.
• Seleccionamos la opción “Habilitar”.
• Existen cuatro categorías sobre las que se puede decidir, que son:
- Desnudos.
- Lenguaje.
- Sexo.
- Violencia.
Los niños de este grupo de edad utilizan Internet en busca de información para proyectos escolares. También descargan música, utilizan el correo electrónico, juegan en línea y votan a sus famosos favoritos en los sitios de fans. El método preferido para comunicarse con los amigos es la mensajería instantánea.
De 13 a 17 años: técnicamente sofisticados
Ayudar a los adolescentes con la seguridad en línea resulta bastante complicado, porque normalmente saben más que sus padres sobre el software de Internet. Incluso con niños mayores, es importante que los padres adopten un papel activo para guiar el uso de Internet de los niños. Un cumplimiento estricto de las normas de seguridad en línea acordada por los padres y los hijos, así como las revisiones frecuentes de los informes de la actividad en línea de los niños, son muy importantes.
CONTROL PARENTAL
El “control parental” se refiere clásicamente a aplicaciones, programas (software) que tienen la capacidad de bloquear, restringir o filtrar el acceso a determinada información ofensiva para los niños o personas susceptibles. Actualmente, el concepto de “control parental” va más allá de sólo las aplicaciones técnicas y aborda otros temas, como: educación, formación, comunicación entre padres e hijos y el manejo correcto de la información por parte de los padres.
Algunas opciones para ejercer el control parental sobre los contenidos que los niños ven en Internet son, además del asesor de contenidos mencionado precedentemente, los siguientes programas:
• Netnanny (www.netnanny.com)
• CyberPatrol (www.cyberpatrol.com)
• iProtectYou (www.softforyou.com/ip-index.html)
• Norton Internet Security (www.symantec.com).
Estos programas, cuando encuentran una página con contenidos inapropiados, bloquean el acceso a ella y muchos también permiten determinar el horario en el que se establece la conexión. Otras aplicaciones, como CyberSitter, pueden bloquear los mensajeros instantáneos, programas de chat, clientes FTP (para transferencia de archivos) y bloquear el acceso a redes de intercambio de archivos del tipo del Kazaa o Emule.
Uno de los principales problemas que se detectan en los hogares es el creer que con sólo colocar un filtro de contenidos alcanza para proteger el ordenador de contenidos no deseados, y eso está muy lejos de la realidad. Los programas de filtrado pueden usarse como “auxiliares” de la protección pero resultan inútiles si no existe una supervisión adulta adecuada.
SUPERVISIÓN ADECUADA
Un niño que navega Internet debe ser supervisado estrechamente por un adulto responsable.
Este adulto debería tener un mínimo conocimiento de informática, pero si no es así puede ser suficiente con que vea, interprete y evalúe lo que registra la pantalla. Sin un adulto referente y en cercanía, el niño puede encontrar, incluso sin proponérselo, material peligroso o prohibido.
COMPARTIR INTERNET
El concepto de compartir Internet se orienta al diálogo familiar, la revisión de reglas consensuadas dentro de la familia y a fomentar el uso positivo de las tecnologías. Internet debe formar parte del universo de temas de conversación familiar y ser un ámbito donde se aprenda y aplique la mirada crítica y el discernimiento sobre la información obtenida.
Una supervisión adecuada, el apoyo de algún sistema de control parental y la involucración de toda la sociedad permitirá lograr el objetivo de compartir Internet y ser maduros en sus usos y aplicaciones. Para ello, las medidas más importantes –de cara a prevenir incidentes– quedan fuera del ámbito técnico y pasan más por la educación y la comunicación entre padres e hijos.7
El compartir Internet es la base para prevenir los posibles riesgos asociados al uso de la web.
CÓDIGO DE NAVEGACIÓN SEGURA
Finalmente, proponemos como herramienta básica en la instrucción a los padres y a los pacientes que navegan en Internet el “Código de Navegación Segura”:
1. El niño NO debe hacer uso de Internet sin la supervisión cercana de un adulto responsable.
2. La computadora debe estar ubicada en un lugar común del hogar y su pantalla estar a la vista.
3. Navegue, chatee y converse de manera frecuente en compañía de sus hijos: “Compartir Internet“.
4. Enseñe a sus hijos a consultarlo antes de facilitar datos personales mediante correo electrónico, salas de chat, foros y formularios personales.
5. Hable a sus hijos sobre la sexualidad responsable, ya que los niños pueden encontrar contenido para adultos o pornografía en línea. Anime a sus hijos a que lo informen sobre situaciones desagradables que experimenten.
6. Elija un sitio adecuado para sus hijos como “página de inicio”. Arme y supervise una lista de sitios favoritos.
7. Converse con sus hijos sobre sus amigos y actividades en línea del mismo modo que sobre otra actividad del mundo real en la que empiezan a conocer personas nuevas.
8. Enseñe a sus hijos a tener un comportamiento en línea responsable y ético, y demuéstreselo usted mismo con el ejemplo.
9. Comunique a sus hijos que usted estará al tanto de sus actividades en línea.
10. Preste atención a lo que sus hijos le informen, escúchelos y acompáñelos en estas etapas de descubrimiento.
BIBLIOGRAFÍA
1.Eleos International: http://www.eleos.co.uk/Bsafe.htm Consulta: 26/01/2007.
2. Perfil del usuario de Internet en Argentina 2006 http://www.princecooke.com/estudios/perfil_usuariosinternet_2006.asp Consulta: 26/01/2007.
3. Información para la familia, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. http://www.aacap.org/page.ww?section=Informacion+para+la+Familia&name=Los+Ninos+ y+el+%22Internet%22+No.+59 Consulta: 26/01/2007.
4. Asociación para la investigación de medios de comunicación. http://www.aimc.es Consulta: 26/01/2007.
5. Seguridad infantil y costumbres de los menores en Internet. http://www.protegeles.com/costumbres.asp Consulta: 26/01/2007.
6. Guía para padres sobre la seguridad en línea: edades y etapas http://www.microsoft.com/latam/athome/security/children/default.mspx Consulta: 26/01/2007.
7. Internet y los niños. Navegación segura. http://www.zonapediatrica.com/modhtmlpages-display-pid-900.html Consulta: 26/01/2007.
8. The Internet and your family. American Academy of Pediatrics http://www.aap.org/family/interfamily.htm Consulta: 26/01/2007.
9. Internet segura http://www.iqua.net Consulta: 26/01/2007.
10. Seguridad en Internet http://www.seguridadenlared.org/Consulta: 26/01/2007.
Publicado en Archivos Argentinos de Pediatría. Los niños, sus padres, Internet y los pediatras. Grupo de Informática de la Sociedad Argentina de Pediatría Arch Argent Pediatr 2007; 105(4):368-371
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